(2)共同性斜视
内斜视--调节性:屈光性(远视常见的一种)和非屈光性
--非调节性:集合过强、散开不足。
外斜视--间歇性和恒定性斜视。有先天性、继发性、后天性
(3)A-V 综合征。
(4)非共同性斜视(麻痹性斜视)。
(5)特殊类型。
(6)旋转性斜视
2.斜视诊断方法
(1)角膜映光法检查眼位的斜视角;
(2)交替遮盖判断眼球运动方向以及是否有斜视;
(3)去遮盖法判断隐斜视;
(4)遮盖法判断显性斜视。
3.斜视诊断步骤
(1)角膜映光法
角膜映光法是通过角膜反射光点偏斜位置观察并估算斜视角的值。这也是最简单和常用的方法(如图11)。
①角膜映光法检查方法
如图 12)
a检查者手持笔灯，放于患者眼前40cm处视标，笔灯高度与患者视线成一水平线，让患者双眼注视笔灯。检查者观察映光点在角膜的具体偏斜位置大致估算斜视角;
b 观察角膜映光点位置检查有无斜视;
c角膜映光点位于瞳孔中央记录角膜映光正位;
d角膜映光点位于鼻侧为外斜，颞侧为内斜。
②角膜映光法是通过角膜反射光点偏斜位置观察并估算斜视角(如图13):
a映光点位于瞳孔边缘，斜视角:10°~15°;
b映光点位于瞳孔至角膜缘中间，斜视角:25°~30°;
c映光点位于角膜边缘，斜视角:40°~45°
眼外肌的主要作用和次要作用 |
眼肌名称 | 主要作用 | 第二作用 | 第三作用 |
内直肌 | 内转 | 无 | 无 |
外直肌 | 外转 | 无 | 无 |
上直肌 | 上转 | 内旋 | 内转 |
下直肌 | 下转 | 外旋 | 内转 |
上斜肌 | 上旋 | 上转 | 外转 |
下斜肌 | 下旋 | 下转 | 外转 |
(2)交替遮盖法检查:交替遮盖法检查是否有斜视(如图 12)
首先用交替遮盖判断是否有斜视，但无法区分显斜或隐斜(不能定性)。交替遮盖法观察双眼在不遮盖时，眼球是否转动及转动的方向，或瞬间观察眼位是否“移位”（如图14~18）
交替遮盖法:帮助判断有无隐斜视
交替遮盖步骤:
①与(如图12)检查姿势相似。令患者注视眼前视标(5m或40cm);②检査者用遮盖板反复交替遮盖双眼，同时观察双眼在不遮盖时，眼球是否转动及转动方
向(如图14~18);
③观察结果分析:如果眼球不动为正位眼;
向内转，为外隐斜或外显斜;
向外转，则有内隐斜或内显斜;
当眼球下转，则有上隐斜或斜视。
(3)遮盖与去遮盖
帮助判断有无显斜及隐斜。(一般习惯用此方法检查患者是否有显斜视，而用交替遮盖判断隐斜视。)
步骤:
①与(如图12)检查姿势相似。令患者注视眼前40cm视标。
②检查者遮盖一眼，观察未遮盖的另一眼是否转动;然后去掉遮盖，观察去遮盖眼是否转
动。
(4)去遮盖法检查隐性斜视(如图 19 ~图 25)
①如果交替遮盖法确定没有斜视，则不需要再做遮盖和去遮盖试验检查。
②如果交替遮盖法确定有斜视，再进行区分是隐形斜视还是显性斜视。
③去遮盖法观察的是去遮盖后的那只眼是否斜视，在“去遮盖”瞬间观察。
★注:隐斜视--在“去遮盖”后，被遮盖眼球迅速返回正位，且原注视眼不动，另一只眼的检查方法相同。
(5)遮盖法检查显性斜视(如图 26~图 29)
①如果去遮盖试验发现被遮眼未动，则再用遮盖法检查
②遮盖法观察的是未遮盖的那只眼是否“转动”
③显斜--遮盖一眼时，若未遮盖眼由外向内转，则为显斜，
4.Kappa角(假性斜视)
Kappa角(如图30):为瞳孔中线(假定存在的光轴)与视轴(注视目标与黄斑中心凹连线)的夹角。用笔灯照射角膜时，反光点位于瞳孔正中央，为瞳孔中线与视轴重合，即Kappa角等于零;反光点位于瞳孔中线鼻侧，给人以轻度外斜视的错觉，此为阳性Kappa角(正Kappa角)，用符号(+)表示;反光点位于瞳孔中线颞侧，为阴性Kappa角(负Kappa角)，用符号(-)表示，给人以内斜视的错觉。
5.斜视病因
(1)融合功能障碍
(2)调节与集合因素
(3)遗传因素
6.眼位诊断汇总
眼位检查是定性诊断
判断--眼位是显性斜视、隐性斜视的检查。
(1)角膜映光法与交替遮盖--判断是否有斜视，以及大致估计斜视角。
(2)交替遮盖--判断有无斜视，但无法定性(无法区分是显性斜还是隐性斜)。(3)交替遮盖--判断正位眼。未遮盖眼不动。令患者继续注视目标，缓慢去遮盖，去遮盖后未遮盖眼和被遮盖眼均不动，再次对原未遮盖眼进行遮盖时，两眼仍不动。注:交替遮盖在去遮盖时--发现未遮盖眼与被遮盖眼均不动为“正位眼”
(4)遮盖与去遮盖--判断显斜与隐斜
句，
(5)去遮盖法--判断隐性斜视。
判断隐性斜视--去遮盖后，被遮盖眼球迅速返回正位，且原注视眼不动，另一眼检查相
去遮盖是判断隐斜。简称:遮右眼看右眼，在去遮盖的瞬间观察。
(6)遮盖法--判断显性斜视。
判断显性斜视--遮盖一眼时，若未遮盖眼由外向内转，则为显斜视。同样道理可发现是否存在上斜或下斜视。虽然未遮盖眼不动，但去遮盖后，被遮盖眼停留在某种斜位也是显斜遮盖法是判断显斜。简称:遮右眼看左眼，在遮盖的瞬间观察。
7.眼位斜视度定量检查
眼位斜视角定量检查法有:三棱镜+角膜映光法，三镜+交替遮盖法，三镜+遮盖去遮盖法，同视机检查法，Maddox杆+三棱镜法，vonGraefe法，只因眼斜视角定量检查比较复查，且专业性特强，并带有一定的临床经验，再加上“棱镜”在配镜中占比例较少，本章节简单学习一下，仅供参考。
(1)三棱镜+角膜映光法，三棱镜+交替遮盖法，三棱镜+遮盖+去遮盖法。
操作方法:在前章节斜视角检查几种方法熟练的基础上，使用5m或33cm距离，加棱镜至服位正常，将检测的棱镜量再依据“视功能异常矫治准则”的方法计算之后分加于双眼。(2)Maddox杆+三棱镜法、von Graefe 法使用 Maddox 杆+三棱镜法、von Graefe 法，测量 5m 或 33cm 距离的眼位棱镜量，再依据视功能异常矫治准则”的方法计算之后分加于双眼。附:斜视图(如图 31~图 38)
(五)眼压测量(系服压方法:人工指乐法测量与仪器测量。熟练掌握人工指压测量法指压法测量眼压手法步骤(如图 39)
(1)检查者与被检查者对面而坐;
(2)让被检者眼球自然往下注视，双目轻闭，眼睑放松，
(3)检查者双手的无名指放在被检者两侧脸颊作为支点，双手的食指并列放在被检者上
(4)用食指交替轻压3次，依据经验估计眼压。硬度如检查者鼻尖为正常“T”，硬度眼皮:检查者额头为高眼压“T+1”，硬度如检查者嘴唇为低眼压“T一号眼压为“正常”，表示符号:TN(10~21mmHg);与检查者“额头”硬度一样，眼压为“高眼压”表示符号:T+1(25~40mmHg):与石头硬度一样，眼压为更高，表示符号:T+2(40~70mmHg);与检查者“嘴唇”硬度一样软，眼压为“低眼压”，表示符号:T-1。正常眼压:TN
高眼压:T+1、T+2、T+3
低眼压:T-1、T-2、T-3
眼压计:接触式与非接触眼压仪两款。目前较常用非接触式眼压仪测量(如图40)。
2.非接触式眼压计操作方法
眼压计的操作方法与电脑验光仪的操作方法基本相同，让患者上身挺直自然坐下，患者头部放于非接触式眼压计支架上，两眼放松平视前方，操作者将患者的“眼外眦”高度调至与支架“标识”一致，再使用操作手柄，上下左右找患者瞳孔，然后前后移动，使眼球成像清晰后，按下操作手柄顶端“按键”，即可完成患者眼压检测。
注意:在测量眼压时，需要患者密切配合，眼睛睁大。即可很快完成眼压测量。儿童与老人不好测量，应该要有耐心。如果老人眼脸下垂，还要有一人协助使用棉签将上眼睑拨开检测。
(六)裂隙灯眼前节检查
在视光检查程序中，裂隙灯检查只是对眼前节做一般性检查，大致检查：上下眼睑、角膜是否透明、前房角是否过浅、虹膜纹理是否正常、晶状体是否混浊以及其他部位是否异常等。
(七)眼底检查
眼底镜也称“检眼镜”，是眼科和视光检査不可缺的设备，用眼底镜经常检查:角膜、晶状体、玻璃体、视网膜、视盘、视神经以及黄斑部的注视性质。
直接眼底镜(如图41)。
1.直接眼底镜操作方法:
(1)直接检眼镜可直接检查眼底，不必散大瞳孔(散瞳后检查眼底更方便);(2)在半暗室中进行检查;
(3)眼底镜屈光度调整旋钮的“红色”镜片为负镜，“黑色”镜片为正镜;
(4)眼底检查，若检查者为近视不戴镜检查，患者是近视，眼底镜输入检查者“近视度数”加上患者“近视度数”，用于观察患者眼底比较清晰。比如检查者近视为-4.00D，患者近视 -3.00D，眼底镜用-7.00D观察眼底(如图41)。注:检查者为正视，患者是正视或远视，观察眼底刻度调至“0”或“远视度数”都可以看清患者眼底;
(5)检查患者屈光介质时，眼底镜输入“正镜度数”+8.00D~+12.00D，将眼底镜置于患者眼前20cm，由远到近慢慢向患者眼前移动，边移动边观察，同时正镜度数由低慢慢加高进行观察屈光介质部位，观察顺序由玻璃体一晶状体一角膜；
(6)检查眼底时，检查者的眼睛必须靠近患者的眼睛，用右眼检查患者的右眼，右手拿检眼镜，坐在或站在患者的右侧，左眼则反之，检查者的另一手扮开患者的眼睑;(7)先令患者眼睛平视前方或给患者平视前方设一注视目标，这时检查者可以观察到患者的视盘及视乳头，再沿视盘的血管检查颞侧上、颞侧下、鼻侧上、鼻侧下各象限(如图42):
(8)让患者注视眼底镜光源，这时检查者看到的是黄斑中心部位，还可以通过眼底镜的“靶星”鉴别黄斑注视性质(如图43)。也可以观察眼底病变的大小，以视乳头直径表示以透镜的屈光度测量病安的围西程度:3D相当于1mm。有的眼底镜附有绿色滤光片，对视神经纤维及黄斑中心观察更佳。
2.黄斑区注视性质检查(如图 43、图 44)
检查黄斑区注视性质的工具:眼底镜--靶星图(如图43)。
(1)中心注视:黄斑中心凹光点反射恰好在“靶星中央黑点”
(2)旁中心注视:在黑星靶点中心外，但在3°环内。
(3)旁黄斑注视:在黑星靶点中心凹3°和5°环之间。
(4)周边注视:在黑星靶点5°环以外，在黄斑边缘部和视乳头之间，偶尔在视乳头鼻
(八)儿童屈光度检查方法(儿童散瞳验光法)
1屈光度检查程序及方法(儿童散瞳验光程序及方法)《眼视力检查一测量眼压一裂院灯眼前节检查一散瞳(睫状肌麻痹)一主、客观验光检査复查后开配镜处方。
2.散瞳方法
使眼睫状肌麻痹后，瞳孔放大称为散瞳或扩瞳。散瞳的意义是使用人工干预方法，使眼调节失去作用后，睫状肌麻痹放松，再进行屈光度检查。也是儿童弱视屈光检查的唯一方法关于散瞳方法业内没有严格规定，眼科医生都知道年龄小的使用阿托品进行慢速扩瞳，年龄大的使用托毗卡胺进行快速扩瞳，但没有具体严格的年龄界限划分，只是医院或医生依据个人经验采用不同的用药方法。
注:以下是笔者使用睫状肌麻痹方法(也是多数医院采用的方法)，仅供参考。
(1)散瞳方法有两种:5周岁以下使用慢速散瞳法(俗称:慢散)，6周岁以上使用快速
散瞳法(俗称:快散)。
(2)慢速散瞳法用药:使用1%或 0.5%的阿托品眼膏或滴眼液。操作方法:每天1~2次，一般在每天晚上睡前滴眼，5~7天后检查患儿瞳孔放大情况，再进行眼屈光客观检查(称客观验光)，瞳孔恢复正常时间:25~40天，瞳孔恢复后进行主、客观屈光复查开配镜处方。
(3)快速散瞳法用药:使用托吡卡胺(俗称:双星明)或复方托吡卡胺(俗称:美多丽)滴眼液。也可使用“托吡卡胺”滴眼液等进行滴眼。
操作方法:每5~10分钟滴眼一次，每次1~2滴，滴眼4次，20~40分钟后检查孔放大情况，再进行眼屈光客观检查(称客观验光)，瞳孔恢复正常时间:5~6小时，瞳孔恢复后进行主、客观屈光复查开配镜处方。
注:对远视患者，散瞳验光后，不进行复查也可配镜，一般不复查可使用经验法减+1.00D~ +1.50D 球镜度，散光不减，即可开配镜处方。
3.散瞳验光注意事项
(1)散瞳时在给患者眼睛滴药后要进行泪囊压迫(如图45)。
(2)散瞳后症状:散瞳后会有口干舌燥、眼干涩、痒、皮肤潮红、畏光、视近不清等症
状。
(3)青光眼(如图46、图47)或青光眼家族遗传、前房水浅、虹膜异常、对散瞳药过敏等慎用。
(4)散瞳验光是利用散瞳药将瞳孔散大，即使睫状肌麻痹后再做主、客观屈光检查。优点:对近视患者来讲，首先解除了少年儿童睫状肌调节过强及调节痉挛，较主观验光度数更为准确;同时避免了由于调节痉挛而产生的假性近视，并对假性近视也起到了治疗作用。缺点:散瞳后给患者带来暂时的不便，一段时间内眼睛怕强光刺激(慢速散瞳后症状)视近不清而影响学习。
(5)怎样预防散瞳诱发青光眼急性发作
早期的闭角青光眼眼压是正常的，散瞳前眼压正常，并不能预知散瞳后是否诱发青光眼急件发作(如图46)。
正确的方法是观察患者眼部周边前房深度方法:
①将裂隙灯调到最细的裂隙，裂隙灯光照在患者眼部6点钟方向的角膜缘，裂隙灯与显微之间夹角约为45°，周边部角膜后壁与周边部虹膜之间的距离，就是周边前房水的深浅度。其深度的测量以该处角膜厚度为计算单位，周边部角膜后壁与周边部虹膜之间的距离相当千1个角膜厚度，则为1ck，如相当于1/2个角膜厚度，则为1/2ck，以此类推。凡周边前房
度<1/3ck，就有诱发闭角型青光眼急性发作的可能(如图48)。②)或通过将裂隙灯光源调到最细的裂隙，裂隙灯光源照在被检眼的6点钟方向的角膜缘,隙灯光源与显微镜之间夹角为“零”，观察角膜表面的裂隙光影宽度是否小于角膜后光影。若角膜表面的光影与角膜后的光影等宽房水深度为正常，若小于角膜后的光影房水深度为异常，禁忌做“散瞳验光”0
4.儿童青光眼症状
(1)恶心呕吐:眼压升高还可反射性地引起迷走神经及呕吐神经中枢的兴奋，出现严重的恶心呕吐。
(2)虹视:由于眼压升高，眼内体液循环障碍引起角膜水肿，折射光线改变，这时看“灯”光源，会出现外圈橙红，内圈紫兰，中间挟绿色的彩环现象。当眼压恢复正常之后，彩环配消失。这种现象医学上称之为“虹视”。
(3)头痛眼胀:由于眼压急剧上升，三义神经木相实到则激主地引起二叉神经分布区域的疼痛，患者常感到有偏头痛和眼睛胀痛。
(4)视野变窄，视力减退:因眼压过高，视神经受到损害，早期多在夜间出现视力下降
和雾视，第二天早晨消失。
(5)儿童青光眼症状可使用眼压仪测量眼压是否正常
周边前房水深度图解
(九)复查配镜
睫状肌麻痹后进行屈光主、客观检测，等瞳孔回复正常后再对屈光进行主、客观复查，以主观验光法复查后的屈光结果开配镜处方
1.儿童远视散瞳后的验光
儿童远视散瞳后验光特别简单，一般都是以复查后的客观检查结果配镜，屈光度可调整范围不大。
例:某一患者6岁，男，裸眼视力OD:0.4，0S:0.5，眼位检查:正位。眼部裂隙灯检查无异常，家族无青光眼病史，可使用复方托吡卡胺滴眼(快散)，每10分钟滴眼一次，次滴1~2滴，40分钟后观察瞳孔散开情况进行客观与主观验光，检查后第二天复查开配镜处方。
散瞳后的客观检查结果如下:
0.4 0D:+5.50DS/+2.00DCX85-0.4
0.5 0D:+4.75DS/+2.50DCx85-0.5
复查后主观检查结果如下:
0.4 0D:+4.25DS/+2.00DCx85-0.6
0.5 0D:+3.50DS/+2.50DCx85-0.7
PD:55
2.儿童远视散瞳后的复查
如果到医院复查方便，可用复查后的屈光结果开配镜处方，也可不复查直接开配镜处方。“正位眼”不复查直接单眼减 +1.00D ~ +1.50D 球镜度，散光不减，开配镜处方。远视内斜给足，外斜欠矫。
3.复查配镜
屈光度复查后
(1)眼位正常:按复查光度结果开配镜处方。
(2)眼位内斜:远视足矫，近视欠矫(弱视中远视内斜常见)。
(3)眼位外斜:远视欠矫，近视足矫。
(4)换镜:原则上每半年检查换镜，不足半年不换眼镜，特殊情况除外，每次换眼镜时
x须做散瞳验光。
(十)斜视矫治(仅供参考)
本章节学习显性斜视、隐斜斜视、麻痹性斜视矫治。
显性斜视
共同性斜视
1.共同性内斜(1)先天性内斜视。发生在出生后6个月内，斜视度超过25°(45^)。矫正原则:为鹿惠儿较早的获得双眼视觉发育，建议在2周岁前进行手术，矫正屈光不正对眼位矫正基本无
效。(2)调节性内斜视。多发生于1~4岁，由于过度使用调节，易发生内斜。屈光型内斜视:多数属于屈光不正性远视患儿，远视程度大于+4.00D，斜视度为20~30^，无论看远看近都需要调节，看远看近都有内斜视，远近斜视角相近。这类弱视较
名见。集合过强型内斜视:由于集合过强形成内斜，屈光不正低于+2.00D，AC/A大于5^看远无内斜或轻度内斜，看近由于调节性集合过高，诱发过度集合，产生内斜，斜视度
20^~30^。配镜+视功能训练斜视改善效果明显。矫治原则:散瞳验光，远视足矫，近视欠矫，散光足矫。配镜+视功能(弱视)训练，恢复效果较好。屈光性内斜戴矫正眼镜后，斜视消失者，戴镜6个月左右可获矫正，这类配镜+视功能(弱视)训练恢复效果快。
2.共同性外斜视间歇性外斜。占外斜视比例80%，在疲劳或精神不集中时发生视轴分离，去遮盖试验发现被遮眼不能恢复注视位，随年龄增长有向恒定性外斜发展趋势，与近视无关。间歇性外斜视分若干类，集合不足类，看近斜视角大于看远斜视角，AC/A值较低，成年人较多见，发展较快，宜早手术。散开过强，看远斜视角大于看近斜视角，AC/A较高，常见于儿童。矫治原则:散瞳验光，远视欠矫，近视足矫，散光足矫。采用底向外三棱镜训练恢复双眼视效果较好。斜视度大于15^宜早手术。
(1)间歇性外斜
恒定性斜视与屈光不正相关。有近视人群，也有远视人群。(2)恒定性外斜视矫治原则:近视导致的恒定性外斜视可进行集合训练。远视性的若有弱视应尽早配镜，并
进行训练。其余类型宜早手术。麻痹性斜视:支配眼外肌的神经核、神经或眼外肌自身的病变导致眼外肌麻痹或不全性麻舞,从而发生的眼外斜。
麻痹性斜视
号62
对于斜视度小于15^者三棱镜矫正效果较好，三棱镜矫正半年以上不见效者，建议考虑手
兴隐性斜视在融合机能的控制下，注视目标恰好在双眼视轴的交点上，当融合被打断时，双眼或单眼视轴离开原注视目标，称为隐斜视。隐斜视是潜在的眼位异常，90%以上的人都有隐斜视。
1.内隐斜双眼或单眼有向内偏斜的倾向，被双眼融合机能控制，没有表现出来。临床表现:多见于青少年，成人也有，有轻有重，重症看远时眼球有向鼻侧有牵拉感。视力不能矫正到正常，立体视功能较差。
矫治原则:远视足矫，近视欠矫，近视看近可给ADD下加光。采用底朝内三棱镜做散开训练，有改善效果。斜视度小于15^者，试用底朝外棱镜矫正，将棱镜总量分加至双眼，棱镜矫正可减缓症状，不能治愈内隐斜。矫正值为测量隐斜量的1/2或1/3。棱镜参考值计算详见“矫治准则”
2.外隐斜
双眼或单眼有向外偏斜的倾向，被双眼融合机能控制，没有表现出来。
临床表现:表现为集合近点远移，近距离阅读易发生模糊、重叠、眼痛等，长时间阅读易发生调节痉挛。
矫治原则:散瞳验光，远视欠矫，近视足矫。采用底朝外棱镜做集合训练。小于15岁惠者不考虑棱镜矫正，只因三棱镜的代替可限制患者内直肌发育，使外隐斜进一步加重。大于15岁者，若斜视度小于20^可采用低于1/2隐斜量底朝内棱镜矫正，将棱镜总量分加至双眼。棱镜参考值计算详见“矫治准则”。
麻痹性斜视
麻痹性斜视:支配眼外肌的神经核、神经或眼外肌自身的病变导致眼外肌麻痹或不全性麻痹，从而发生眼外斜。
麻痹性斜视度小于15^者，三棱镜矫正效果较好，三棱镜主要加于患眼，内斜视加底朝内，外斜视加低朝外。三棱镜矫正半年以上不见效者，建议考虑手术。
(十一)立体视检查
立体视，由于双眼视差产生的深度感知，也是人类视觉的高级视功能，人眼有了“立体视”，就会看到物体的远近、大小以及形状，立体视也是与人们的日常生活和工作密切相关。立体视锐度检测图，视差为30"~1200"。
正常人立体视敏度为40"~60"。
具有良好的立体视者可达到10"以下。一个人测得的立体视锐度越小，其立体视功能就越好。临床上按立体视锐度大小分黄斑中心凹立体视锐度<60"，黄斑部立体视锐度80"~200"，周边立体视锐度400"~3000"
立体视检查方法很多，有“立体视图册”、同视机、立体视图片、综合验光仪等。建议使用“立体视图册”(如图49)检查，图册适合儿童，操作方便、简单、直观，成本较低。
图册检查时戴戴右蓝左红偏光眼镜(如图 50)。
检查立体视方法
1.戴蓝红偏光眼镜或立体眼镜观察“立体视”图册或其他图像,戴蓝红偏光眼镜观察立体图片，即可观察到立体完整图形，还能体验到图形好像“漂”起的立体感觉(如图51);
2.同视机检查:使用同视机检查“同时视、融合视、立体视”功能;3.综合验光仪检查:矫正屈光不正，双眼加偏光片P，使用立体视标。此项不适合儿童检查
发表于 2024-10-24 12:25:43
