调节力与视功能

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  调节力不好的孩子，近距离用眼时的成像滞后很严重，会刺激近视加速发展，通过训练增强调节力对眼睛有保护作用【28。
学过一点视光知识的家长可能会有点奇怪：书上不是说看近处时晶状体会变凸，提供正向调节力，把成像点拉回到视网膜上吗？看近处33cm 时只需要+3D的正向调节力，而孩子最多可以有+15D的调节力，就算调节力很差，最大调节力只有5D，那也超过了3D，为什么还有成像滞后呢？这一节，我们就详细讲一下调节力与近视之间的关系。
所谓调节力，就是眼睛既能看清远处、又能看清近处的能力。如果把眼睛比作一台照相机，那调节力就是“相机”根据物体远近进行调焦的能力。
调节力有正向的，还有负向的。正向调节力通常就简称为调节力，指的是睫状肌收缩、晶状体变凸的能力；反过来，负向调节力就是让睫状肌放松、晶状体变扁平的能力。


$ W5 F4 n1 |/ n2 F; H5 h- N  近距离用眼时，成像点后移，眼睛会看不清，此时晶状体会变凸，增加屈光力，把成像点拉到视网膜上，这样眼睛就可以看清近处了，这就是眼睛调节的过程。但是，在调节的过程中，晶状体是会“偷懒”的，它把像往前拉到眼睛差不多能辨认的程度，正向调节就会停止，这个时候成像点其实还没有被彻底拉到视网膜上，还有一点点距离，这点距离就是“调节滞后”（见图4-21）。也就是说，看Im 以内的近距离物体时，即使有正向调节的参与，仍然还是会有成像滞后，而且用眼距离越近，调节能力越差，成像滞后就越大（见图4-22）。原因很简单，一是离得越近，视角越大，不需要很精确地聚焦，也能辨认清楚；二是离得越近，需要的正向调节力就越大，睫状肌得使更大的劲，容易发生疲劳而放弃剩余的调节。

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9 A+ O# {/ V- W% L3 h5 `! s, L  研究发现，近视的人群，正向调节力普遍比较差；反之，调节力比较差的人群，近视发展的速度也比较快28。这是因为正向调节力比较差的孩子，看近处时，成像滞后的量就比较大，所以近视发展的刺激就更重。打个比方，一个PRA只有-2D、调节力比较差的孩子近距离阅读15分钟，在近视的失分上，可能相当于一个PRA达-4D、调节力很好的孩子阅读
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! o3 s* A) d. Z3 d4 }5 V5 Z6 D2 p8 ?30分钟。
7 f7 f4 w% S7 ]3 p) P- D4 ^. T! e5 [  调节力存在比较大的个体差异。调节力检查的报告中，有很多指标（见表4-1）。


. D# g+ P4 k7 U! j  调节反应（BCC）是期望发生的调节量减去实际发生的调节量，即调节滯后的量，也就是晶状体一睫状肌联合体偷懒的量，当BCC大于+0.7SD时应引起关注。
7 s0 G1 i: e$ _+ r2 x4 d. @  负相对调节（NRA）是双眼一起检查，测量的是固定了集合性调节之后，双眼还能调动多少负向调节，过低通常说明有调节痉挛，也就是假性近视。
) `7 W! z$ A( Z5 L, v* g9 X; O  正相对调节（PRA）是双眼一起检查，测量的是固定了集合性调节之后，双眼还能调动多少正向调节，更接近于目常用眼的实际环境，与近视发展的关系更加密切。
; W3 _1 t. [1 a3 m  调节幅度（AMP）是单眼分别测试，分开记录，检查的是单眼最大的调节能力，不考虑集合因素。
7 f& S0 C' Q. ?; I2 M  调节灵敏度是反映调节耐力的指标，单眼调节灵敏度反映眼睛的调节耐力的好坏，双眼调节功能反映眼睛的调节功能与集合功能相互作用的好坏。
  眼睛在看近处时，因为内直肌、睫状肌和瞳孔括约肌都是来自动眼神经支配，所以眼睛内聚（集合）、正向调节、瞳孔缩小会同步发生，这就是近反射三联动。调节和集合之间存在一定的比例关联（AC/A），类似自行车的超轮、健条和车轮，每个人的传动比不同。因为存在这种关联，我们游時护的时候，就必须考虑集合，也就是眼位。
/ v( V8 x/ N3 f2 }/ A& D眼位是是功能重要得因素，对眼位的掌握和调整是配镜过程种的重要环节，也是一个专业视光师的核心竞争力之一，具有很高的专业性。对于普道家长，掌握这部分内容是非常困难的，通过简单通俗的讲解，可以和助大家華握基本概念，如果孩子存在视疲芽、斜视、重影等问题，建议向专业视光师咨询求助。
  眼睛在注视远处的物体时，双眼会平行向前看，但眼睛在不看东西时，其实并不是始经保持平行向前的，而是会在眼肌一定的生理性张力下（张力性集合），待在初始静息眼位，或偏内一点，或偏外一点，我们用远距离隐斜视度来记录这个初始静息眼位，+2△代表内隐斜2个棱镜度，-3△代表外隐斜3个棱镜度。
  当眼睛注视一个 40cm 的近处视标时，眼睛自然要内聚（集合）。眼球向内转动的过程，可以分为3段：第一段是条件反射，第二段是联动，第三段是查缺补漏。
& g" H# w1 v7 q8 X5 [* \第一段先是发生近感性集合，这是心理上对目标趋近的反应，类似一种条件反射性的集合。
  然后再发生第二段一调节性集合，看40cm 距离需要2.5D的调节量，这2.5D 调节所联动的集合，就是调节性集合，可以用AC/A× 所需调节力来计量。此时眼晴所处的位置，并不一定正对视标，视线与视标之间的差值，就是近距离隐斜视度。
. S; ?( G; p7 q; q2 e/ E7 _  此时，经历了上述集合之后，眼睛还没有正对视标，还需要再进行第三段一融像性聚散，让眼睛最终对正视标，产生双眼共同视。这个融像聚散的量，就是不改变调节，不与调节联动的集合或者散开的能力。如果此时视线在现标外侧，就需要正融像性集合；而如果此时视线在视标内侧，就需要负融像性散开，最終使科视线可以对正视标（见肉423），其实这个融像性聚散就是眼睛对眼位的一种容错，就是把前两段自然集合没对正的那点差距给找齐了，这个容错能力也需要有一定的储备，一般要大于近距离隐斜视度的2倍。当然，每只眼睛的容错能力是不同的。记录融像性聚散的指标正常值（见表4-2），因为分为远、近两种情况，所以融像性聚散需要远、近分别检查和记录。

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  当初始眼位、调节性集合、融像性聚散这些指标中一项或者儿项存在异常，最终无法让双眼同时对正视标时，孩子就可能出现显性斜视、严重视疲劳等问题。反过来，当检查出斜视问题时，医生也需要抽丝剥茧，检查出到底哪个环节出现问题，并给子相应的训练，必要时还可以手术治疗。
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  理解了这些之后，我们再回头看看调节力的指标。
  AMP 是单眼分别测试，与眼位无关，检查的是每只眼睛的最大调节能力。
8 _) }' w! _! [8 |, Y- i3 F' p2 }7 l  PRA是双眼一起测试，是在固定的40cm 距离，固定了调节性集合，看眼睛还能调动多少调节，这就是在模拟孩子自然阅读状态下一种比较真实的状态。PRA 过低除了调节力量比较弱，还有可能是集合过强，存在近距离内隐斜，眼睛不敢再调动更多的调节，否则会加剧集合，超过负融像性散开的能力时，就会打破融像了。但只要PRA低，不管是调节力量弱还是集合过强，都是导致近视发展的不利因素。
  Flipper 调节灵敏度是单眼和双眼都要测试。有的孩子单眼能过，但双眼会出现重影而无法通过，原因就是翻转拍上的正/负透镜会驱使晶状体改变调节，从而減少/增加调节性集合，当这种改变超过了孩子的融像性聚散的代偿能力时，就会打破双眼融合从而出现重影。
  出现上述问题的孩子，往往存在远距离或者近距离较大的隐斜视或者融像性聚散的异常，Worth 4孔灯是一种简单的隐斜视测试方法，当双眼观察到的不是4个点时，需要进一步检查隐斜视、单眼抑制等视功能问题（见图4-24）。
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