弱视

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1、什么叫弱视？
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9 c0 F  |0 [6 z3 K; w6 K! M弱视：一般是指五六岁的儿童视力比正常孩子视力低，戴眼镜视力提高不明显或不能提高到正常。
弱视最好在5~8岁及时发现，进行视力检查并及时配镜，兼顾弱视训练，大部分弱视都能治愈，否则会影响成年后的“就业”，弱视有很多岗位不能上岗。
如一般6岁的孩子大部分单眼视力5.0（1.0）。若一个6岁的孩子单眼视力4.7（0.5），或右眼视力4.7（0.5），左眼视力5.0（1.0），这样的孩子可能是“弱视”，要到医院眼科做进一步检查。
弱视是儿童时期一种常见眼病，及时发现和治疗（配镜和治疗训练），大部分是弱视（器质性病变引起的弱视除外）都可以治愈，使矫正视力和视功能恢复正常。
# G6 a& _' r, n# M【弱视：视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正、形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。】
8 t/ r9 Y' Y2 n7 G1 T! ^2、弱视诊断标准
- u5 k9 Z# R" X& E: }1 |2010年由中华医学眼科学分会斜视与小儿眼科学重新修订了儿童弱视诊断标准，新定义的弱视标准为
6 I! L% l9 L: X2 q. i- h" o3岁儿童正常视力低于0.5；
4~5岁低于0.6；
6~7岁低于0.7；
或双眼视力相差2行以上。
# V8 `; [$ H- i7 Z# b. e, M如果儿童视力不低于同龄儿童正常视力下限，双眼视力相差不足2行，没有发现引起视弱的危险因素，则不宜诊断为弱视。
3、弱视预防孕妇先行
' c" @4 ^% k: l6 d3 G  s- ^弱视预防从孕妇做起，争取生一个身体及视觉健康的小宝贝。（1）孕妇均衡饮食；（2）定期孕检；（3）尽量做到出生后婴儿体重不得太小。有研究表明出生的婴儿体重较小，容易导致弱视或近视形成；（4）尽量足月生产；（5）提倡顺产。
4、婴儿哺养注意几点
（1）倡导母乳喂养；（2）哺乳时左右交替；（3）晚上睡觉禁止开灯；（4）多户外少室内，多晒“日光浴”，增加钙吸收；（5）抱婴儿时，让婴儿的视线尽量远望，面朝无限远或空旷场景，如图1所示；（6）让儿童先学会爬行，尽可能爬行时间久，对大脑、视力等发育有很好帮助；（7）不提倡儿童过早的“识字”；（8）不过早玩电子产品；（9）做到均衡营养不挑食，少食高糖食品。少饮碳酸饮料。多吃天然食品，少吃人造食品。


5、儿童弱视早发现
弱视儿童的早期表现与特征（如图2所示）

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（1）看远时经常眯眼；（2）经常揉眼；（3）频繁眨眼；（4）经常皱眉；（5）经常歪头视物；（6）近距离看电视；（7）遮盖单眼时，儿童有异常反应。如哭或打遮盖时的一只手；（8）矫正视力异常，最佳矫正视力低于同龄儿童视力下线；（9）拥挤现象，弱视患儿对单个字比整排字识别能力强；（10）行为异常，因缺乏“立体视”功能，2岁前行走经常跌倒，手眼协调异常，对比敏感度下降；（11）早产婴儿；（12）斜视或眼睑下垂；（13）其他不明原因导致。
7 S( U# f, v; u9 \) N' g6、弱视分类
斜视性弱视：为单眼弱视。由于眼位偏斜后，斜视眼的黄斑中心凹接收的物像与正位眼接受的物像清晰度不同，因此斜视眼受到抑制，从而导致斜视眼形成弱视。
屈光参差性弱视：屈光参差性的弱视大部分为单眼弱视。由于两眼的屈光参差较大（正球镜大于2D，散光大于1.5D）时，两眼黄斑部形成的物像大小及清晰度不等，视觉中枢接受屈光度较低眼的信息，从而抑制或不接受屈光度较高眼的信息，导致屈光度较高的一眼容易形成弱视。如患者右眼屈光度远视250度，左眼屈光度远视500度，这样左眼容易形成弱视。
屈光不正性弱视：屈光不正性弱视在所有弱视类型中所占比例最高，表现为双眼弱视。屈光不正性弱视是异常的屈光不正导致的弱视，双眼过高的远视、近视、散光导致双眼视网膜上不能清晰的成像。一般远视度数大于450度，散光度数大于200度，近视度数大于600度会增加形成弱视的危险性。
形觉剥夺性弱视：在视觉发育关键期内由于屈光介质浑浊（如先天性白内障、角膜混浊），上眼睑下垂或遮盖等，由于形觉的形成导致刺激不足，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会，使视力下降，形成弱视。
+ Z- r' H' Y/ w2 ^) P& w, [; p7、弱视程度
) H: R' K0 k) M6 C. z$ N我国斜弱视防治组按矫正视力（戴镜视力）把弱视分为轻、中、重度三种程度。
（1）轻度：矫正视力0.6~0.8；
6 E" K9 d1 e2 R, j# M* g1 g( `（2）中度：矫正视力0.2~0.5；
（3）重度：矫正视力≤0.1。
3 A! i6 V( ~! T, \- v  ]8、弱视治疗
  O+ ~( Q: \4 `4 J+ d弱视治疗的机理：由于高度屈光不正、屈光参差、斜视、形觉剥夺等因素造成外界光线进入眼底有效刺激不足，而形成弱视。
/ W8 U; r4 z2 Y1 O" g, G屈光不正、屈光参差类弱视：需要通过配镜来矫正，选择框架眼镜。这类弱视高度屈光患者，有很多医生建议给孩子佩戴RGP（硬性角膜接触镜）镜片矫正。
形觉剥夺性弱视：如先天性白内障和上眼睑下垂，应先手术，手术越早越好，手术后再进行屈光矫正。
1 ], h# W" l. \/ b! v# {; O# _斜视性弱视：首先，斜视性弱视治疗，根据弱视的基本原则，先进行眼部检查，看斜视能否通过框架眼镜进行矫正，先配镜，同时进行弱视治疗训练，弱视治愈后，再通过融合功能训练建立双眼视立体功能，使斜视性弱视达到治愈。斜视注视如图3所示。
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6 D! d: H0 h" Y0 S  S  v5 w其次，因为斜视，患儿眼底成像哦i案例黄斑中心注视，弱视训练很困难，经过半年或1年的尝试，其视力恢复效果不好，再通过斜视手术，恢复黄斑中心注视，同时再配合弱视训练来提高视力，最终使斜视性弱视达到治愈。
  J. O" r: i! A; G! \( Q遮盖疗法：遮盖（如图4）戴镜视力较好的眼。刺激戴镜视力不好的眼“多看”。当两眼戴镜视力相差2行以上才使用遮盖疗法。
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【遮盖疗法是通过遮盖视力较好的眼来消除视力较好眼对弱视眼的抑制作用，减少异常视网膜的刺激，增加弱视的用眼机会，并使旁中心注视点有效的转变为中心注视，从而提高弱视眼视力。
双眼矫正视力相差2行以上，才需要对矫正视力较好眼进行遮盖。建议采用全天遮盖法治疗效果较好。有医生采取半天遮盖法，笔者经过多年临床，对“半天遮盖与全天遮盖”进行对比，发现半天遮盖没有全天遮盖效果好。如果怕孩子上课看不清黑板，可以采取“半天遮盖”法较好，上课时不遮盖，除上课外全天遮盖。】
0 r& Q3 U* T3 w* u! s% E" U( s磨砂片法：使用磨砂片（如图5）也是遮盖法的一种。对于不配合遮盖或感觉遮盖不美观的儿童，可以使用将好视力一眼的镜片内侧用240#小颗粒砂纸，砂纸和镜片一起放在水里打磨，打磨至不透光或贴磨砂纸等方法。这种方法比遮盖物美观。
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此方法必须配2副眼镜，有磨砂的眼镜在遮盖时间戴镜，不遮盖时戴没有磨砂的眼镜。
6 y; @& B- R! s2 [0 _9 \压抑疗法：压抑疗法是对不配合遮盖儿童使用，将视力较好眼采用每天滴阿托品散瞳或雾视（提高正镜屈光度）的方法，是将屈光度提高，使好眼的视力模糊，促进视力差的眼视力提高，
1 O- t" y, e3 }3 a1 V9、遮盖比例参考
# W/ I$ v% ~. H; Y遮盖比例没有统一的规定，都是每个医生依据自己的经验进行遮盖比例分配，以下是笔者在多年的弱视治疗中总结出人性化遮盖比例方法，鉴于方便操作，笔者以年龄来划分，敬请参考。
（1）有监督的遮盖法
3岁以下：遮盖视力较好眼3天，放1天，遮盖比例3：1；
4岁遮盖：遮盖视力较好眼4天。放1天，遮盖比例4：1；
5岁以上：遮盖视力较好眼5天，放1天，遮盖比例5：1。
（2）无监督遮盖法
无监督遮盖是指每天遮盖4小时。
注：有监督的遮盖是指——有医生或检查者每30天，定期复查视力并指导遮盖比例。
关于遮盖时间，有人认为遮盖2~4小时，等于全天，这样的说法不正确，笔者经过多年的遮盖实验，做过”半天遮盖与全天遮盖“对比，发现”全天遮盖“比半天遮盖，对弱视治疗效果明显。不严格遵守遮盖时间，对弱视的治疗效果影响很大。最好进行”全天“遮盖，严格遵守上述地遮盖比例，弱视的治疗效果明显。
（3）人性化遮盖法
对于上小学的患儿，为了不影响课堂学习，笔者建议采用人性化的”遮盖“法。
方法：建议除上课外，其他时间全天遮盖，这样没有”放遮盖“时间，也不执行遮盖比例，遮盖期至30天检查视力止，因为孩子上课时间已经足够”放遮盖“时间，
; ^6 g* I  b7 L. q  U" C* Y. U（4）遮盖注意事项
! q& [: p, q; ]9 L/ L4 |: ?- O（1）遮盖比例解释，比如遮盖比例4：1，是指儿童在戴眼镜时，对视力较好的一眼进行遮盖4天，第5天在戴眼镜时，两眼都不遮盖眼镜。这样反复循环遮盖至两眼视力相差一行终止，或眼科医生指导终止；
$ I& a* X0 n! z1 ?（2）每30天复查一次，先去除遮盖物15分钟后检查视力；
（3）视力好的眼视力下降时，停止遮盖；
( o' P; W3 n* S（4）两眼视力相差一行时，停止遮盖。
; w' c8 E$ Z' |% \' N0 j% e) y如某一患者，5岁，性别：女，
0.5  0D:+3.00DS/+1.00DC×85→0.6
1 g4 j7 F7 ^' d7 s0.3  0S:+4.50DS/+1.50DC×85→0.4
8 F9 j- d' x2 T3 d1 Y/ {) J进行右眼遮盖与弱视治疗训练30天后。
- ]" V6 ^# F- x% l1 R6 q7 T/ w! P检查视力：
0D:+3.00DS/+1.00DC×85→0.7
0S:+4.50DS/+1.50DC×85→0.6

: u+ b% l9 V+ Z9 a% n/ K诊断：遮盖停止。
（5）当两眼视力相等或接近时，严禁使用”交替遮盖法“。两眼视力相差2行以上才遮盖。交替遮盖法：不论左右眼视力，进行右眼遮盖1天或几天，再进行左眼遮盖1天或几天。
10、弱视治疗训练（弱视训练仪如图6、图7）
弱视治疗除了戴眼镜和遮盖（双眼视力相差2行以上才遮盖），还需要进行弱视训练，这样视力提升速度较快。
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11、常用弱视训练方法
& T: q2 r$ n6 Z0 S6 n红滤光片（也称红光闪烁）：红光闪烁疗法是根据人眼的锥体细胞对红光敏感而针对设计。红滤光片如图8所示。


1 C1 s, S9 f; [( z9 `依据视锥细胞对红光（600~640nm）敏感，而视杆细胞对红光不敏感的原理，使用红色滤光片刺激弱视眼视网膜视锥细胞，迫使黄斑中心凹注视从而抑制旁中心注视点。
1 `' v  n# L( J( g% A- O  }) ~: B训练速度：中速闪烁。
& l; s" j# E3 `) ]6 I5 [: j: ^光栅疗法：根据人大脑视皮质细胞反差强（黑白条删），对不同的空间频率和一定方向的图形有很好的反应原理制作的，其 离用这一反差强，空间频率不同的条删作为刺激源，来刺激弱视眼，神经元对空间频率做的调整而提高视力。光栅如图9所示。
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训练条删宽度：中条。
训练速度：漫速旋转。
6 v: @& P; d, U5 V  |光刷疗法：光刷（Hai  ding  er  蓝片）也叫海丁格光刷疗法。
, V; q% H) ?0 O% b" r7 _光刷发现者将白色光加以偏光后，可见到以注视点为中心相交的黄色和青色毛刷样注视现象，此现象是由于极化光线作用于黄斑部呈放射状排列的Honle纤维而引起的。
- T, Q$ z5 V+ _* {% x% u% Q5 {通过让患儿注视旋转波长为470nm蓝色偏光片，持续看到光刷效应，旋转的毛刷形成不同宽窄景象刺激黄斑细胞而提高视力。光刷片如图10所示。
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训练速度：中速旋转。
后像疗法：此法利用后像的痕迹反射引起回忆性反射而提高视力，是用强光炫耀旁中心弱视眼的周边视网膜，包括旁中心注视区，使之产生抑制。同时用黑色圆点遮挡保护黄斑中心凹，使黄斑中心凹不受强光照射而造成损伤。后像片如图11所示。


9 ?9 i4 |- c) R9 I& l. E* X后像训练时间：30秒。
" _3 J, }1 v+ Z5 ?- I/ V以上几种是弱视训练常用的也是最基本的方法，除以上常用弱视训练科目外还有：氦氖激光治疗，同时还要配以立体功能的”同时视、融合视、立体视“训练，如图12、图13所示的融合视训练，或使用融合视功能软件在电脑里训练，也可以使用3D功能视频进行训练。
弱视训练前需要诊断弱视的注视性质，后像和海丁格光刷适合旁中心注视训练。弱视患儿训练如图14所示。
6 m2 q7 B% A0 M5 Q: q" w, g弱视治疗训练在提升正常视力的同时，建立良好的”双眼视“功能才是弱视治疗训练的最终目标，也是巩固弱视视力不回退的重要训练环节，当人们具有了正常的立体视功能，看远与看近才具有舒适的双眼单视（双眼融合功能）功能。
$ u% _( v! F& F/ D3 b- [4 H弱视治疗训练年龄很关键。以儿童能配合为前提，越早越好，疗效越明显。对于大龄弱视患者，能听从医嘱又能积极配合治疗训练的，也有好的治疗效果。
$ z4 H, ?; I4 A" q# W6 y& ]对于大于12岁的大龄患者，建议弱视治疗也不放弃。
# [# |* r* W7 ^) J* k6 Z9 O& o12、弱视治疗标准
中华医学眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组1994年4月通过弱视的治愈标准：
（1）无效：视力退步、不变或提高仅一行；
（2）进步：视力提高2行或2行以上；
4 z( v( S+ V3 S0 i（3）基本治愈：矫正视力提高至0.9或以上；
( r$ N4 y* O2 l% i. z3 ~0 t（4）痊愈：经过3年随访，视力仍保持正常。
13、弱视治疗训练后，矫正视力达到1.0，为什么还要继续戴眼镜？
首先说弱视治疗的目的是以”矫正视力“达到正常或1.0，而不是以摘镜为目的。
$ H8 ~6 g; K+ F# W弱视治疗当视力达到1.0时，要连续3年定期复查视力，视力一直保持在1.0时，没有波动，这样的弱视才算”痊愈“，痊愈后的弱视以后不会再次形成弱视。
* |  T2 A- n( {9 U3 r医学上的弱视治疗是以”矫正视力“到1.0，不是以”裸眼视力“到1.0.我们在治疗弱视时，有的孩子的远视度数不高，等弱视”痊愈“后，矫正视力达到1.0，裸眼视力也达到1.0，这样一直保持3年视力没有波动，可以没有斜视或视物是否异常等现象，如果不戴眼镜看远看近视力正常，也没有斜视或眼疲劳现象，就可以慢慢摘镜。
3 x- h4 P% n! c若是高度远视，或摘镜时视物有斜视，或裸眼视力还没达到1，0的，就不能摘镜。这样如果摘镜，视力就会回退，弱视治疗失效。
+ C  e7 j7 A8 h7 ~( w! ~3 k当孩子弱视眼的矫正视力达到1.0时，很多家长就放松治疗的警惕，认为戴不戴镜视力都一样清晰，不按时复诊，也不按医嘱戴镜，急着摘掉眼镜，这种做法不正确，还会影响弱视”痊愈“期延迟或弱视治愈失败。
笔者经常遇到复诊的孩子，弱视还没达到”痊愈“，就急着摘镜，导致视力下降，使前期的弱视治疗”前功尽弃“，弱视视力回退，再去进行弱视治疗费时又费力。