本帖最后由 lavender 于 2024-10-14 19:44 编辑
一、屈光不正的概念
视力正常与异常（如图4）
视力正常：是指“正视眼”，即人眼在不使用调节时，平行光线（5m以外的物象）通过眼的屈光系统屈折后，焦点落在视网膜上。
正视眼视力标准：中国≥1.0（5.0）。
视力异常：也是指非“正视眼”，即人眼在不使用调节时，平行光线（5m以外的物像）通过眼的屈光系统屈折后，焦点不能落在视网膜上。视力异常：近视、远视、散光、屈光参差。
二、屈光不正的分类：近视、远视、散光、屈光参差
（一）近视（如图5、6）
1.近视定义：当眼调节静止时，平行光线进入眼的屈光系统折射后成像与视网膜前。
2.近视眼发病概况
近视已成为社会问题，依据2016年《国民健康视觉报告》，也是新中国成立以来第一部关于视觉健康的白皮书。
2012年近视和远视人数大约5亿（5岁以上），其中近视4.5亿左右，其中高度近视达3000万，高中生和大学生的近视发病率都超过70%，中国青少年近视发病率已经高居世界第一位。
3.近视形成的病因
（1）遗传基因
①家族聚集及遗传现象；
②种族差异：黄种人最高，其次白种人，黑种人最低（但是黑种群体老花眼出现要比别的肤色群体年龄早）；‘
③双胞胎
（2）年龄、性别、智力因素
①年龄：少数婴儿出生后是近视，其中大部分是遗传和早产，有的在6岁左右是低度近视，发病多在7~14岁。以后随着年龄增大，青少年各发育完全后近视发展较少。近视发展较快的年龄为：11~13岁。
②5~6儿童中男性多于女性，14岁以后女性多于男性，可能是女性青春期发育较早的因素或女性活动较少原因有关，成年男女近视比例为1:1.2。
③智力因素：学习与近视相关，成绩与近距离用眼时间相关。
（3）环境因素
①近距离工作相关；
②户外活动时间相关；
③视觉环境因素影响相关：照明、阅读；
④最重要的是：长期近距离用眼时间太久，或过度用眼导致视觉疲劳是近视主因。
（4）营养因素
很多学者或专家认为近视与饮食营养相关，笔者认为与饮食营养不密切。
4.近视分类
（1）按近视程度
①轻度近视：≤-3.00D；
②中度近视：＞-3.00D；
③高度近视：＞-6.00D；
④超高度近视：＞-10.00D。
（2）按近视曲率程度分
①曲率性近视：正常曲率42.46±1.71；
②轴性近视：眼轴长短为正常眼轴23.42±0.74，每短1mm，产生远视：+3.00D，每长1mm，产生近视：-3.00D;
③指数性近视。
（3）按医学诊断分类：真性近视与假性近视。
真性近视：患者经过睫状肌麻痹后，验光结果近视＞-0.50D度数者，为真性近视。
假性近视：患者经过睫状肌麻痹后，验光结果近视≤-5.00D度数者，为假性近视。
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 减少近距离用眼、使用低浓度睫状肌麻痹剂或做视功能（直线仪）训练 |
（4）按矫正屈光分类（如图7）
①单纯性近视：只有负球镜的单纯性近视。
例：-2.00DS
②单纯性近视散光：只有负柱镜的单纯性近散，俗称单近散。
例：-2.00D×180
例：-2.00DS/-1.00DC×180
④混合型散光：既有球镜又有柱镜，而且球镜符号为“＋”，柱镜的符号为“－”，并且“柱镜值大于球镜值”，俗称混合散或混合性近视。
例：+2.00DS/-3.00DC×180
（5）依病理性分类
病理性近视与纯近视
大部分青少年近视为“纯近视”而没有生成“病理”，等近视发展到一定程度形成并发症或高度近视，有可能生成“病理”近视，如眼底病变、玻璃体混浊、视网膜脱离等，或是高度近视引起的症状。
（6）调节性近视与轴性近视
调节性近视：仅是发展初期或低度近视多为调节性近视，由于长期近距离用眼过度，眼调节功能减弱，看远不清，远处物体成像会落在视网膜前。调节性近视发生初期与调节痉挛或视疲劳有一定关联。视疲劳与调节痉挛在临床上表现相似，只是说法不同。
轴性近视：轴性近视分两类。一类是由于眼球发育过快导致眼轴过长形成轴性近视。另一类是由初始的低度近视发展成“中高度”近视后眼轴增长成为轴性近视。
5.近视眼临床表现
（1）远视力下降；
（2）视疲劳；
（3）眼位：外斜；
（4）眼底：高度近视眼底或出现豹纹状；
（5）眼球变形：眼轴变长；
（6）飞蚊症：高度近视玻璃体浑浊。
6.近视矫正方法
光学矫正：框架眼镜、角膜接触镜是目前矫正近视的成熟方法。
7.角膜塑形镜：通过夜间佩戴“角膜塑形镜”，可以控制近视发展。
8.近视手术
激光手术恢复。近视激光手术已经过二三十年的发展，技术基本成熟，但医学界有句话“凡手术都有风险”，近视激光手术再成熟都有术后风险，会引发“手术并发症”。小于18周岁不适和近视手术。
9.近视防控（详见近视防控章节）
（二）远视
1.远视定义：当眼调节静止时，平行光线进入眼屈光系统折射后，焦点位于视网膜后，物体在视网膜上不能成一清晰物像。
此章节我们对远视眼做一个简单的了解，远视眼不同于近视眼，由于远视眼调节过强。远视眼分：隐性远视、显性远视、全远视等。
远视以轻重程度分：轻度与中、重度远视。
轻度：裸眼视力正常，年龄在35岁前看近视时无任何状态，到了35岁后看近视力容易疲劳，部分人看近需要近用眼睛补偿视力才能看清小字或减少近距离视疲劳。戴老花镜时间比同龄人提前。
中、重度远视：裸眼视力异常，需要戴凸透镜矫正。这类远视看远、看近都需要戴矫正眼镜。
2.远视分类
（1）轴性近视：眼轴过短，为较常见的一种。短眼球是人类正常发育过程中一个阶段，婴幼儿出生后，都是远视眼，随着年龄的增长，眼球发育，视力慢慢发育成正视眼，若发育不完全或发育迟缓，眼轴每短1mm，约产生3D屈光力，也就有+3.00D远视存在。
（2）曲率性远视：眼轴正常，但角膜、晶状体弯曲度减弱所致。
（3）指数性远视：为角膜或晶状体屈光指数偏低所致，这类人群较少。
3.远视按屈光分
①单纯性远视：只有正球镜的单纯性远视。例：+3.00DS
②单纯性远视散光：只有正柱镜的单纯性远视散光，也称单远散。
例：+1.00DC×90
③复性远视散光：有正球镜又有正柱镜为复性远视散光，也称复性远视。
例：+3.00DS/+1.00DC×90
注：复性远视散光，求、柱符号都为“+”时，笔者不建议将柱镜符号转换为“-”表示。
例：+4.00DS/-1.00DC×180，可以“+/+”书写。例：+3.00DS/+1.00DC×90。
4.远视眼与调节关系
远视眼看外界任何物体都要动用调节，故调节与远视眼密切相关。依调节对远视眼的影响，可分为以下：
（1）全远视：是在眼的调节作用完全消失后所有的远视度数。如在滴用睫状肌麻痹剂后的远视度数，是在散瞳后的验光度数。
（2）隐性远视：在正常情况下，睫状肌具有一定程度的张力，只要晶状体的弹性尚未减弱，此张力就可使晶状体的部分弹性起作用，从而代替部分的远视度数，该远视度数称为隐性远视。是散瞳后最佳视力的最高正镜度数与不散瞳的最佳视力最高正镜度之差。
（3）显性远视：远视程度超过睫状肌生理张力所能代偿的范围，未被代偿的剩余部分远视度数称为显性远视。也是最佳视力时的最高正镜度数。又包括以下两种：
①能动性远视：显性远视中可在全部调节作用调动下达到克服的远视度称为能动性远视。不散瞳时最佳视力的最高正镜度与最低正镜度之差。
②绝对性远视：显性远视中通过全部调节作用仍未得到克服的远视度为绝对性远视。也是远视眼不散瞳时矫正到最佳视力的最低正镜度数。
5.远视眼临床表现
（1）远视眼的眼球较小，不只是前后径小，而是各部分都小，在比例上晶状体相对较大，以致前房变浅，容易引起青光眼，所以在散瞳时应多加注意。
（2）远视眼经常为了看清物体而过强调节，眼底因调节而有时出现充血，高度远视视乳头为假性视乳头炎症，暗灰红色。
（3）视力障碍：远视眼为了视物清晰，不论看远看近都需要运用调节。高度远视无论看远或看近，怎样使用调节，看起来还是感觉模糊。看近，需要目标靠近；看远，需要目标远些，以求得物体清晰。
（4）视疲劳：远视眼无论看远看近都需要调节，近距离使用调节过强，易引起视疲劳，通常导致额头和颞部疼痛。有时会引起偏头痛，这都是由调节衰竭所造成。
（5）老年人因为调节作用逐渐消失，往往全远视逐渐变成显性远视，而隐性远视消失。因此，年轻时远、近视力还好，到四五十岁后远、近视力逐渐变差，特别是近用视力程度会加深。
（6）远视眼的儿童由于经常使用调节，相应增加了辐辏作用，易发生内斜。如果一只眼的远视比另一只眼更高，集合与调节更不易协调，如右眼远视+3.00D，左眼远视+4.00D，如果两眼用6D注视33cm距离的物体，则左眼还有1D的远视，这样左眼视网膜的成像不清晰，要使左眼成像清晰，必须多用1D的调节，久之，左眼就向内斜。
远视分：轻度远视与中重度远视
轻度远视临床表现
（1）远视力一般正常，近视力有的正常或低下；
（2）视疲劳：看远正常，看近容易疲劳；
（3）眼位一般无明显内斜视。
中高度远视临床表现
（1）远视力与近视力低下；
（2）视疲劳：看远看近易出现视疲劳；
（3）眼位：一般多形成内斜视（看近由于调节大于集合）；
（4）易行成弱视。
6.远视眼的配镜
远视眼采用凸透镜可矫正视力。
（1）光度确定原则
儿童远视必须进行睫状肌麻痹验光
①无斜视：散瞳恢复后最低光度，或散瞳后球镜度数减+1.00D~+1.50D，柱镜度数给足配镜。
②若有内斜视，配镜以足矫为原则，或散瞳后的最高光度配镜，散光给足配镜:外斜，配镜以最佳视力，最低光度配镜，散光适当给足配镜。
(2)配镜与戴镜原则
轻度远视，远视力正常又无视疲劳症状，可不配镜。中重度远视，必须配镜，并长期戴镜。
小于35岁者，轻度远视，远视力正常又无视疲劳症状，可不配镜。但近用视力如果有视疲劳症状，需要尽早配镜，以减轻近用视疲劳症状。如视近不戴镜，随着年龄的增长调节减低，视疲劳会不断加重。
大于35岁者由于调节减弱，可能会出现视疲劳症状，部分人近用需要戴凸透镜，在进入50岁后，当全远视转变为显性远视，不论看远看近都需要戴镜才能看清。
7.远视矫正
(1)框架眼镜，戴凸透镜可矫正。
(2)角膜接触镜矫正(远视配戴角膜接触镜较少)。
(三)散光
1.散光定义:当眼调节静止时，平行光线进入眼球，由于屈光系统的各子午线屈光力不同，引起不同的聚散度，故不能在视网膜上聚成焦点，而是在不同距离处形成两条交线，两条交线间距离代表散光程度。
散光的俗语解释：散光是由于两条线(水平与垂直)曲率不同，在眼底成像好似“橄榄球”形状(眼底成像不圆)。
散光的光路图(如图8)
光学原理，即眼球在不同子午线上屈光力不同，形成两条焦线和最小弥散圆的屈光状态。
2.散光分类
(1)依原因分类:
①角膜散光:源于角膜前表面各子午线曲率不同，最常见的是垂直弯曲度比水平弯曲度大(与眼睑经常压迫有关)，故其屈折力也比水平子午线较强，相差值大约0.25D，属生理性，为生理性散光。后天的生理性散光可因角膜病变(如圆锥角膜、角膜炎等)或因手术后引起，多为不规则散光。
②残余散光:可由其他屈光因子所致，如晶状体弯曲异常、位置倾斜、各部屈光指数不一致等引起。
③全散光:上述角膜散光与残余散光之和。
(2) 依强弱主子午线是否垂直相交(可用光学镜片矫正)分类:
①不规则散光:各子午线屈光力不同，均无一定规则，即相交的两条子午线非90°正交，故该类散光不能用屈光度定量。多由角膜病变或遗传引起，不能用镜片矫正，只能使用“RGP”进行矫正。
注:RGP 是一种硬性角膜接触镜。
②规则散光:两条子午线(即屈光力最大的与屈光力最小的子午线)互相直交，可用镜片矫正的散光，称为规则散光。
(3)规则散光可依强主子午线方向分为：
顺规散光:强主子午线位于垂直方向者。
逆规散光:强主子午线位于水平方向者。
斜向散光:强主子午线位于斜位方向者。
①顺规散光:负轴子午线方向位于水平方向及其附近(180±15)为顺规散光 。
例：-2.00DC×180，-2.00DC×170，-2.00DC×10
+2.00DC×90，+2.00DC×80，+2.00DC×100
②逆规散光：负轴子午线方向位于垂直方向及其附近(90±15)为逆规散光。
例：-2.00DC×90，-2.00DC×80，-2.00DC×100
+2.00DC×180，+2.00DC×170，+2.00DC×10
③斜轴散光：负轴子午线方向位于倾斜方向及其附近(45±15或135±15)为斜轴散光
例：-2.00DC×35，-2.00DC×145，
(4)散光的临床表现
①轻度散光看远看近无任何感觉；
②稍重者无论看远，看近都感到模糊不清；
③重度散光者视力减退，且常有重影、视疲劳、流泪、眼胀等;
④弱视：多见于高度散光，特别是远视散光易发弱视。
(5)散光矫正方法
框架眼镜与定做的软性角膜接触镜(简称：软性散光隐形眼镜)来矫正。
注：散光隐形眼镜度数的确定详见“角膜接触镜章节”。
(6)散光可矫正原则
在验光时一定要注意：遇到有逆规散光、斜轴散光的患者验光时一般都要适当加散光进行矫正，否则会影响矫正视力。顺规低度散光一般可不加。注:高度单纯散光配镜后适应期较长。
①轻度顺规散光，如不影响视力、无视觉疲劳或视觉干扰症状可不矫正，伴有其中一种情况下原则上应适当矫正。
②散光矫正宜低不宜高，或以散光盘线条相对均匀为主或以患者能接受的度数来确定。
③儿童弱视散光的矫正以散瞳后的散光配镜。
④不规则散光采用硬性角膜接触镜(也称：RGP或硬性隐形眼镜)。
(7)散光的测量方法(客观测量法)
散光客观测量法：使用角膜曲率计可以测量，但是在验光时必须低矫(儿童的散光尽量全部矫正)，否则患者一般不容易接受。
在验散光时，如果球镜度视力达不到0.6以上看不清散光盘，可让患者往前近距离观看散光盘，近距离不得小于1.5m。
近视者，因长期不戴镜，而导致眯眼视物，这样会形成“假散光”，矫正时要小心，尽量“低矫”。
3、散光改变的几个阶段
散光改变是在：“两头”即一大一小，中间不改变。
(1)儿童的散光随着眼球发育散光会改变。散光随着年龄增长眼球发育，散光会减少或增加。儿童的散光轴位大部分在垂直方向。
(2)老年人由于眼球改变，视力改变的同时，散光也会出现，老年人的散光轴位大部分在垂直方向。
(3)18~40岁这部分人的散光一般不会改变，只是不同的验光师在验光过程中给的值不同而已。
(四)屈光参差
屈光参差定义：两眼屈光度不等时，相差2.5D以上者为屈光参差。
1.屈光参差成因：在近视发展过程中，两眼的用眼不均衡(常见)、外伤导致眼部某个部位病变、白内障手术等。
2.眼部症状
(1)眼睛视物时难以融像；
(2)单眼视：一眼被抑制废弃，形成弱视；
(3)斜视：废弃后形成斜视；
(4)交替视：一眼看远，一眼看近。
3.矫正
(1)青少年屈光参差群体如能一次矫正到位者，可尽量矫正到位，若不能接受可分次矫正到位，最终达到双眼视力接近或相等，这样可减少视差。看近看远“常戴”，否则近距离用眼屈光度高者容易疲劳。
(2)成年人能接受者可完全矫正，不能接受者，可以将高度数“降低”，或将低度数“增加”，使双眼屈光参差值减小。
例如：R：-2.50DS/-0.50DC×175 矫正视力 1.0
L：-5.00DS/-0.50DC×180 矫正视力 0.8
若成年患者不能接受，可改写处方如下：
R：-2.75DS/-0.50DC×175 矫正视力 1.2
L：-4.75DS/-0.50DC×180 矫正视力0.7
(3)屈光参差者，可建议佩戴“软性角膜接触镜”，以减少双眼像差而更好融像。
(4)激光手术矫正。
(五)总结几种散光的书写格式
1.单纯近视散光：-3.00DC×180
2.单纯远视散光：+3.00DC×90
3.复性近视散光：-3.00DS/-1.00CD×180
4.复性远视散：+3.00DS/+1.00CD×90(通常很多人喜欢把柱镜的符号用“-”来表示，建议也可用“+”表示。注：如果球镜、柱镜符号都是“+”，建议球镜、柱镜都使用“+”号。)
5.混合散光： +3.00DS/-4.00CD×180(混合性散光：既有球镜又有柱镜，而且球柱镜“符号”不一致，球镜符号为“+”，柱镜的符号为“-”，“柱镜值大于球镜值”俗称混合散)。
| 
发表于 2024-10-14 19:44:09
