改善光的位置

MM520 · 发表于 2024-10-14 16:19:17

  眼睛是一个追光的器官，除了光的营养，光线聚焦的位置对眼睛来说是个非常重要的信号，直接影响近视的发展。如果光线正好汇聚在眼底感光层——视网膜上，眼睛就可以清晰地辨认物体。要是聚焦成像在视网膜后面，眼睛要去“追”这个点，眼轴就会变长；反之，聚焦成像在前面，眼睛也要去“追”这个点，眼轴相应地就会变短了（见图3-7）。这个过程的机制是很复杂的，包含了脉络膜血供改变和睫状肌、眼外肌收缩带来的机械力影响，这些将在第四章进行细致的讲解。

  我们要鼓励孩子多进行户外活动和凝视望远。自然用眼活动中，只有望远时才可以产生成像超前（见图3-8），尤其是对于已经近视的孩子来说，望远就是在给近视防控加分。举一个极端的例子，如果孩子近视之后，离开城市，搬到大草原上牧羊，从此不看书学习、不玩手机，孩子的近视就不会继.续发展，甚至能够得以恢复。
  当注视的物体从远处向近处移动时，聚焦点会随之向后移动。例如，100度的近视患者看远时，会有一定的成像超前，当视标移近，成像点随之向后移动，到Im 以内时，成像点就在视网膜后面了，也就是发生了成像滞后——远视离焦（见图3-9）。

  眼睛会追光，看远处时成像点在前，眼轴就有缩短的趋势，这是可以为防控近视加分的；而在看近处时，成像就会后移到视网膜后面，眼轴就要延长，所以就成了“减分项”，如此加加减减得到的“总和”决定了眼轴最终增长的速度快慢。虽然在单位时间内这种变化量是非常微小的，可这点点滴滴的变化，经过长时间的累积，产生的总体效果就不可小觑了。
  看到这里，可能有的读者已经想到近视防控的方法了。既然看近时会引起成像滞后，导致近视发展，那么，想办法让成像点向前移动，接近视网膜甚至超前，不就变减分为加分了吗？

  的确是这样，很多光学近视防控手段都在努力改善光的位置，把成像点前移。总体上可以分成两类：减少成像滞后的量，减少扣分；创造成像超前，把远视离焦变为近视离焦，带来加分。
  一、减少成像滞后
  减少成像滞后可以减少近视发展中的刺激因素，减少扣分，但很难加分。
  1.保持合理的用眼距离
  眼睛看近处时，成像点会后移到视网膜后面。用眼距离越近，成像滞后就越厉害。远视离焦的量越大，时间越长，对近视增长的刺激就越大。所以，尽量避免用眼距离过近，控制用眼时间，是近视防控中非常重要的环节，它能够产生的作用大概可以打20分。像家长们都很熟悉的“一拳一尺一寸”原则就属于这一类方法，让孩子保持良好的坐姿，控制电子产品的使用，可以尽量减少成像滞后的量，少扣一点分。但是在实际生活中，孩子们学习、娱乐等近距离用眼的时间恐怕很难减下来多少，所以控制好距离虽然能够减少“失分”，但还不足以单独承担近视防控的重任。
  2.改善调节力
  调节力指的是晶状体屈光力改变的能力，调节力分为正向和负向。正向调节力是指晶状体变凸的能力，负责看近处时把滞后的成像点拉向视网膜，减少成像滞后的量；负向调节力是指晶状体变平的能力，负责看远处时把超前的成像点拉向视网膜，让眼睛看得更加清楚（见图3-10）。
  调节力差的孩子，看近处时成像滞后更严重，扣分更多，近视发展得就比较快。对于这些孩子，训练正向调节力可以减少扣分。因为调节力训练一股是正、负双向训练，负向调节力的改善可以提升孩子的远视力，一举两得。

  调节力训练需要孩子主动的配合，要努力地去看清视标，才能发挥训练的作用。通常建议先从手动翻转拍开始，头20天坚持每天1组，让孩子理解训练的内容，调节力改善之后，可以每周2组进行维持。需要注意的是，正向调节的训练不宜过量。
  手动翻转拍训练比较枯燥，还可以使用自动翻转拍，或者 VR（虚拟现实）类的训练装置，进行长期训练。VR训练内容相对有趣，孩子更容易配合。
但VR设备通常对孩子来说有些沉重，长期使用体验并不好，所以选择VR训练设备时，要重点关注尺寸，不要买头部很大的设备，很容易放在家中吃灰。随着技术的进步，已经有非常小巧的VR训练仪，可以帮助孩子比较轻松地完成调节力训练。
  训练调节力，可以在近距离用眼时减少失分。但是晶状体有一点惰性，它会把成像点往前拉，拉到勉强能看清时就会停下来，再强的调节力也不能把成像点拉到视网膜前（除了集合不足导致调节超前等少数情况），所以它通常无法带来加分。我们给调节力训练方法的效能评分是30分。

  3.低度数凸透镜
  低度数凸透镜又名读写镜，是专门用于近距离阅读的眼镜。它还有很多名字，如回归镜、减负镜等，其实都是同一类产品。
  看近处时，眼睛需要借助正向调节力把成像点往前拉，以减少成像滞后。如果调节力不够，就可以戴一个低度数的正镜（凸透镜）来帮忙，这样节省一点调节力，不需要花那么多“力气”了。读写镜就属于这种眼镜，适用于调节力较差的孩子，减少近距离用眼时的成像滞后。
  戴+3D以下的凸透镜，可以减少成像滞后的量，但无法逆转形成成像超前。与增强调节力原理类似，它能够减少“失分”，但很难带来“加分”。而戴+3D 以上的凸透镜，孩子体验差，很难推广。综合评估的话，我们可以给读写镜打30分。
  低度数凸透镜作为一种近视防控手段，曾经在国内流行过一段时间，但后来眼科医生们发现，它的验配并不简单，需要充分考虑孩子的个性化因素。如果全部使用公版的读写镜，可能会带来调节集合反射失调、外斜视等风险，其验配注意事项和优缺点在第四章会进行详细讲解。
  值得注意的是，调节力训练和读写镜等防控手段，对调节力存在异常的孩子有较大作用，但该领域存在大量的过度宣传，家长们需要警惕。
  二、创造成像超前
  减少成像滞后的方法只能用于減少失分，如果能够在看近处时，通过光学手段，人为制造成像超前，那就可以带来保护性作用，获得一定程度的“加分”，是更加强力的手段。
  1.雾视训练
  雾视是一个验光术语，特指使用相对正镜，又叫雾视镜，人为地把成像点前移到视网膜前的一种模糊状态。给予一段时间的雾视，可以放松晶状体，避免过矫，还可以增厚脉络膜，产生保护作用。
  最简单的雾视训练就是戴上合适度数的雾视镜，盯着远处的一个目标，如3m以外的电视、字卡和远处的小鸟、电线杆、树叶、塔尖、楼顶等，进行凝视，努力辨认细节。因为望远处时双眼的视线是平行的，雾视镜只需要考虑球镜度数即可，不需要加棱镜。低度近视的眼睛裸眼进行凝视望远时，就相当于戴了雾视镜。
  远雾视训练虽然简单有效，但无法融人生活和学习的用眼场景当中（书拿远了就看不清了），需要额外花费时间。图3-11显示了一种远雾视训练过程，对孩子来说很是无聊，很难坚持下去。没有长时间的坚持，这种治疗的效果就会大打折扣。

当我们把雾视镜的度数提高，超过阅读距离所需要的度数时，就可以在近距离阅读时创造成像超前了，这就叫做雾视疗法。近雾视疗法因为孩子体验不佳，临床上较少推广。
  2.周边近视离焦
  前文讲过，成像超前可以带来加分，中央超前的确比较困难，而只在周边产生成像超前并不难做到，这就是周边近视离焦的光学矫正方法（见图3-12），这也可以带来加分，而且不影响中心的视觉体验。

  周边近视离焦有隐形眼镜或者框架镜两种选择。隐形眼镜又分为晚上戴的角膜塑形镜（又称OK镜）或者白天戴的离焦RGP 和离焦软镜，都是采用同样的原理。
  OK 镜夜间佩戴，利用睡眠时间，对角膜前表面进行重塑，改善视力的同时产生周边近视离焦作用（见图3-13），有55分的防控效能，是孩子近视之后很好的选择。角膜塑形镜把眼睛的形态重塑了，眼睛不管转向哪里，光学质量都是很好的。这作为为数不多的能让近视的孩子白天摆脱戴镜烦恼的方法，受到孩子们的欢迎。我国每年验配数百万片OK镜，甚至在很多医院里，OK镜是唯一的防控手段。不过，0K镜通常只用于近视大于等于100度的孩子，不能用于近视的预防。价格较高，也是限制OK镜发展的因素之一。

  离焦 RGP 和离焦软镜用于白天佩戴，散光较大时可以选择 RGP，散光不大时可以倾藏离焦较镜。离焦软镜的优点是可以日抛，不需要角膜塑形镜那么精心的护理，防控效能约为45分。

  周边近视离焦框架镜学名叫作多区正向光学离焦近视防控镜（DIMS），又称功能镜、其中心视野（通常是20°）是普通的单光镜，确保足够好的视觉体验，但在20以外的网边视野加了一些微型凸透镜，用于制造周边的近视廢焦效果（见图3-14）。近视离焦框架镜的防控效能评分比OK 镜稍差，在30~40的水平。

  对于已经近视的孩子，医生会鼓励佩鼓周边近视离焦镜：对于还未近视的孩子，可以选择佩戴平光的周边离焦框架镜，产生中心正视、周边成像超前的状态，从而发挥一定的近视预防作用。虽然从效能上讲，仅周边离焦不如“中心+周边”都有离焦效果的雾视镜，但以佩戴体验和使用场景上讲，前者更优，孩子几乎无感，除了瞳距和瞳高，不需要考虑其他的参数，验配更加容易。这种眼镜可以放在家里，孩子看电视、写作业、使用远像装置时均可使用。但要注意一点，我们近视防控的目标就是让孩子免受眼镜之苦，在还没有近视时就让孩子戴镜可能与其期望相悖，如果孩子抗拒，则不应强求。
  3.远像装置
  眼镜类的手段是改变眼睛的光路来实现成像超前，还可以使用一些特殊的光学装置，对眼睛注视的物体进行光学加工，用虚像把近处的视标拉到远处，成像滞后自然就逆转力成像超前了。这种远像装置在把物体拉远的同时，还能保持视角不变，随距离延长同比例放大。例如，近处看一个字时，占据1度的视角，那么拉远后，仍然还得是1度的视角，这是普通的镜面无法实现的，需要利用自由曲面技术。
  远像装置通过自由曲面技术形成拉远、放大的虚像，对眼睛来说很好，从瞳孔的大小、晶状体的调节和眼位等参数看，跟真正的望远体验是一致的，是减少近距离用眼刺激的好方法。在使用远像装置的基础上，还可以叠加远雾视训练，这时，我们就可以把学习、娱乐场景和保护眼睛结合起来，孩子容易长期坚持下去，是非常优秀的近视防控手段。远像装置与雾视治疗相结合，长期坚持下去，不仅可以使近视不发展，还能够拉伸晶状体，重塑巩膜形态，实现一定的治疗作用。
  远像装置使用的自由曲面技术还可以分为同轴自由曲面和离轴自由曲面：
同轴自由曲面没有变形，成像质量好，不容易产生疲劳感，孩子更容易接受，总体防控评分可达60分以上；离轴自由曲面相当于斜着照镜子，使用者需要调整好角度和位置，否则会有一定的变形，有些孩子会感觉不舒服而拒绝使用，总体防控评分可以打30分。从光路原理上看，同轴复杂一些，需要诸如偏振、半透半反的一些光路设计（见图3-15），离轴则简单很多（见图3-16）。

使用同轴自由曲面技术的远像装置更受孩子欢迎，这类装置有远距离读写器利电子远像屏两种。远距离读写器（见图3-17）结构相对简单，下方空间有强照明，可以用于写作业和阅读纸质书籍，但因为光路上有较大损耗，看电子屏幕等自发光的设备会比较困难。

  电子远像屏（见图3-18）可以比较完美地衔接电子产品，能够让孩子获得使用电子屏幕的自由。此外，设备下方还有摄像头，可以用于纸质书籍的阅读和书写。因为观看远像屏时，晶状体处于调节放松状态，设备边框仍处于致近距离，所以一般豁要采用超黑涂料涂黑边框（见图3-19），以降低边框的空间对比度，减少周边成像滞后带来的近视刺激。

  远像装置可以从根本上解决孩子近距离用眼的需求和近视发展之间的矛盾，是近视综合防控体系中的“关键成员”，虽然它还无法解决孩子上学期间的用眼问题，但却能够比较好地满足孩子玩游戏、看视频、家庭阅读等需求，对孩子的帮助是很大的。它也是为数不多能够缓和亲子关系的护眼方法，在临床试验中，低度近视的孩子使用延像屎看动画片或者玩游戏30分钟，视力便可以提升一行。孩子参与的积极性也很高，离开的时候会恋恋不舍，很多以往得强拉着才肯来医院的孩子，做完试验还会问妈妈“我下次什么时候能再来医院检查”，令人忍俊不禁。期待随着技术进步，这些装置可以进人学校，成为孩子的“电子书包”，那时，孩子的近视问题将得到彻底解决。

  远像装置不仅可以解决“近变远”的问题，对医生来说，它更是上佳的医疗平台。我们可以借助它解决很多临床面临的矛盾，实现以往无法实现的处方。
  例如近视性弱视的孩子，以往的视功能训练都是借助电脑屏幕完成的，但大量的训练又会促进近视的发展，可因为弱视相对更加严重，而且我们必须抓住6岁之前这个黄金治疗时间，所以“两害相权取其轻”，我们只能优先治疗弱视。但像这样训练完毕，弱视得到治愈，近视却会出现增长，家长们也不得不接受这样的结果。有了远像装置后，这个矛盾就可以迎刃而解，因为近视的预防和弱视的治疗终于可以兼顾。
  此外，远像装置的问世，使得远雾视治疗成了最轻松的治疗手段，孩子甚至会主动要求家长给他们进行这种治疗，因他们终于获得了用眼自由，可以尽情地观看电子产品了——一边玩游戏、看视频、编程、看书，一边提升视力、保护眼睛。这种看似天方夜谭的场景，现在已经变了现实。

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