弱视诊断与配镜——弱视

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一、弱视群体
弱视群体，据媒体公布数据弱视患者占儿童总人数平均为3%左右，在美国弱视患者占儿童总人数比中国略高。笔者在幼儿学前班视力普查发现，弱视患者占学龄前儿童总人数远比这数据要高。据媒体公布我国3亿儿童中弱视患者约为1000万以上，故弱视的形成势必影响到患儿双眼视功能的正常发育，在全社会普遍重视“双眼视功能”的今天，创建双眼施功能对大家的高质量生活和工作特别重要，所以认识弱视、治疗弱视是视光人发一项重大责任！
二、弱视治疗的重要性
弱视是儿童时期一种常见眼病，及时发现和治疗，90%以上的弱视（器质性病变引起的弱视除外）都可以治愈，使矫正视力和视功能恢复正常。弱视不仅危害幼儿视觉发育，还导致幼儿单眼或双眼视力低下，还会使幼儿失去双眼视功能，而导致立体视缺失。如果人眼立体视功能缺失，会使人们看物体大小、远近距离及形状不精确，不能准确判断物体正常空间，也无法体验和感受大自然美丽风光，还会影响成年以后的就业选择，成年后的弱视无法通过配镜和手术治愈。
因大部分弱视无明显器质性病变，故弱视治愈率达90%以上。笔者经过多年临床发现最佳弱视治疗年龄为5~8岁，大于10岁儿童因治疗干扰，治疗训练兄啊过较慢（如学习等原因不能很好配合训练或遮盖治疗）。
所以弱视如不及时治愈，将会给人们的生活及工作带来诸多不便。对弱视要做到“早发现、早治疗、早治愈”。
三、弱视简述
1.什么叫弱视？
弱视是儿童时期的常见眼病。由于先天性或视觉发育的敏感期内，各种原因（如斜视、屈光不正、先天性白内障等）的干扰，致使眼内、外部视觉环境发生异常，造成各级视细胞的有效刺激不足，从而导致单眼或双眼矫正视力低于正常同龄儿童，同时伴有双眼单视功能异常（无立体视），即为弱视。
弱视不仅是眼睛的问题，还与视觉信息的传导以及脑中枢的视觉感知有关。也就是说无论是眼球、视神经、还是脑中枢，不管是哪个部位出现问题就会导致外界光或色对眼底的有效刺激不足而形成弱视。
2.弱视是一种发生在儿童期非其他眼病所能解释的功能性的视觉发育障碍。
3.弱视患者常呈现较差的视锐度，且视力在矫正时改善不明显。中、轻度患儿眼部检查无器质性病变。
四、弱视诊断新标准（国家标准）
1.弱视标准2010年由中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组重新修订了儿童弱视诊断标准，新定义的弱视标准为：3岁以下儿童视力低于0.5；4岁至5岁低于0.6；6岁至7岁低于0.7；或双眼视力相差两行以上。
2.弱视定义：视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。
3.诊断要点：发生在视觉发育期内；存在异常视觉经验；最佳矫正视力下降；眼部检查无器质性病变。
“异常视觉经验”是指引起弱视的病因（疾病发生的危险因素），主要包括单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺等几种常见形式。
4.2010年弱视诊断新标准的几点因素
（1）弱视发生的时期：视觉发育期内儿童视力发育的敏感期是0~12岁，关键期是0~3岁，在此期间（视觉未发育成熟之前）的各种异常视觉经验可导致弱视的发生。一般10~12岁以后患者的视力发育“成熟”，新发生的“视觉异常经验”不会引发“弱视”的发生。如果在此年龄段发现有矫正视力异常的病例，且有之前视力正常的诊断依据，“弱视”诊断应不成立。
（2）异常视觉经验
“异常视觉经验”是指引起“弱视”发生的病因（疾病发生的危险因素），主要包括：
①单眼斜视
单眼斜视是引起弱视的最常见原因之一，因主视眼对斜视眼的压抑作用，导致弱视发生。
患儿有斜视存在或斜视的病史，内斜比外斜更常见。由于斜视的存在，主视眼在视网膜中心凹形成清晰的物像，斜视眼在视网膜中心凹以外形成不清晰的视网膜像，产生复视，视觉中枢抑制斜视眼视觉信息，导致斜视眼弱视的形成。
交替性斜视中双眼黄斑部获得视觉信息的机会均等，一般不会引起弱视。
②屈光参差
屈光参差性弱视大部分为单眼弱视。由于两眼的屈光参差较大，黄斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度较高的一眼存在形觉剥夺，视觉中枢接受屈光度较低一眼的信息，从而抑制或不接受屈光度较高眼的信息，导致发生屈光参差性弱视。
两眼球镜度相差2.00D，柱镜度相差1.50D即可以使屈光度较高的一眼形成弱视。
③屈光不正性弱视
屈光不正性弱视在所有弱视类型中所占比例最高，表现为双眼弱视。屈光不正性弱视是异常的屈光不正导致的弱视，双眼过高的屈光不正导致双眼视网膜上不能清晰的成像。
a.远视≥4.50D，较多见，低于4.50D，由于调节的代偿，仍可在视网膜上形成清晰的像，不会影响视力发育。
b.近视≥6.00D，低于6.00D时近视还可以在视网膜上形成清晰的物像。
c.散光≥2.00D，屈光不正引起的弱视是比较常见的类型，其中以远视散光较多见，常见程度依次为：远视散光→高度远视→中度远视→高度近视。
④形觉剥夺
多发生在屈光介质的混浊（如先天性白内障、角膜混浊）、上眼睑下垂或遮挡等，由于形觉刺激不足，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而形成弱视。

五、弱视形成机制
弱视的病因
1.少数视觉图像模糊。
2.视觉发育时形觉剥夺弱视。
形觉剥夺是指在胚胎期或出生后视觉发育的关键期内，由于先天或后天视觉环境异常，造成进入眼内的光线刺激不足，剥夺了黄斑清晰成像的机会，从而导致视觉发育迟缓和低下。
常见的异常视觉环境主要包括形觉剥夺如屈光间质混浊，上眼睑下垂，高度屈光不正，被动遮掩和眼位偏斜等。
3.多数双眼协调异常（大脑视觉神经抑制），形成一种保护机制，从而产生弱视。
两眼相互作用异常时指两眼视觉输入信息量不等，由于视觉中枢主动抑制模糊物像一只眼的视觉发育而产生弱视。
在视觉发育早期，两眼长期接受并输入不能被大脑融合的不同质，不等量的视觉刺激时，非剥夺眼的清晰物像和被剥夺眼的模糊物像间发生竞争，是被剥夺眼的视细胞处于不利的地位而被抑制。
如屈光参差或斜视，两眼视网膜成像的清晰度不一致或物像不同，导致物像模糊眼弱视的发生。
4.弱视眼视网膜光感及皮质正常。
5.影响视觉神经系统发育的是视皮质。
六、弱视分类与诊断
弱视分类：斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视、形觉剥夺性弱视、其他原因引起的弱视。
（一）弱视分类
1.斜视性弱视
正常情况下，当双眼平视前方时，物像在双眼黄斑中心凹成像，维持双眼的黄斑中心功能，这样才能产生双眼单视功能。
当发生斜视时，一眼视轴偏斜则影响黄斑中心注视。像不同时在双眼的黄斑中心成像。当物像在一眼的黄斑中心成像时，而另一眼的成像在黄斑中心外，否则视网膜上的两个物像会引起复视，另一眼黄斑中心的物像对应的是不同的物体，这样患者视物会十分不适，这就引起了视觉混淆。复视引起的不适比较小，因为斜视眼所形成的物像比较模糊，视觉混淆是由于两个完全不同清晰地物像不能重合，引起视觉紊乱。大脑皮质视觉中枢将会对斜视眼传输的神经冲动产生抑制，当长时间对黄斑中心产生抑制时，会形成斜视性弱视。
斜视性弱视常为单眼较多，该眼有眼位或曾有斜视病史。斜视引起物像落在非正常视网膜对应点上，引起复视紊乱，使患者感到极度不适，为了克服视觉干扰，大脑皮质主动抑制来自偏斜眼黄斑传入的视觉冲动，此眼黄斑功能长期被抑制而致视力逐渐下降产生弱视，这种功能性抑制多是可逆的。
斜视性弱视较常见的多为内斜视，外斜视较少。
患者因斜视引起弱视，多无双眼同时视功能，在同时视功能丢失早期或者视觉发育关键期内，斜视矫正后通过及时的弱视治疗，愈后会较好。
交替性斜视的患者因为两眼交替使用，交替被抑制，从理论上讲很少出现斜视性弱视。
2.屈光参差性弱视
常为单眼性，因双眼屈光度相差较大，双眼黄斑所形成的物像大小及清晰度不等，大脑难以或不能融合两眼物像，而对屈光较大的一只眼产生抑制，日久发生弱视。一般两眼球镜度相差≥2.00D，柱镜度相差≥1.50D便可诊断。
对于远视的患者，无论是视远或视近，同样的刺激只能在远视度数较低的一只眼，获得较清晰的物像，但同样的刺激不能使远视度数较高的一只眼进一步调节以便获得物像，因而产生的物像是模糊的。
而在近视性屈光参差患者，常用近视度数较高的一只眼，用于近距离工作（更高度近视眼除外），用近视度数较低的一只眼，用于远距离工作，这样两只眼都能获得清晰物像，即在日常工作或生活中双眼都能得到锻炼，不产生弱视。因此，屈光参差性弱视单眼高度远视的患者比单眼高度近视的患者多见。如果能够及早发现弱视并矫正视力，愈后较好。但该类弱视常因患者一眼视力较好，不能及时发现病情而厌恶治疗时机。
单眼散光也能引起弱视。随着散光异常增加，弱视程度也相应加深。散光差别越大，弱视程度越严重。
屈光参差性弱视多为中心注视或旁中心注视，愈后较好。
3.屈光不正性弱视
屈光不正性弱视，有单檐也有双眼。但较常见为双眼，一般发生于没有及时戴矫正眼镜的高度屈光不正（远视≥4.5D；近视≥6D；散光≥2D），尤其多见于高度远视性屈光不正。
双眼视力相等或相近，由于调节所限，患者看近看远都不能获得清晰物像而形成弱视。
该类型弱视因为双眼视力相差不大，没有双眼视物融合障碍，大多有双眼同时视功能。
一般不会引起视觉中枢的抑制，所以，在佩戴合适的眼镜，视力会逐渐提高。在戴矫正眼镜的同时，使用弱视治疗仪同时配合视功能训练，视力提升效果更快。
这种弱视是因为黄斑没有得到清晰的视觉影像刺激，发育障碍导致弱视。
它是治疗效果最好的一种弱视，及时戴矫正眼镜配合治疗达到理想的效果。
屈光不正是造成该类型弱视的因素，其中以远视性弱视的发病率较高，屈光度数越高，弱视的程度越严重，旁中心注视的发病率也越高，其治愈后有可能使视力回退。
高度近视患者看远不清但能看清近处物体，能获得清晰的物像，从理论上讲大多不产生弱视。现实中近视性的弱视也存在，远用视力不能提升到正常，会影像患儿视觉发育，只是数量较少。
4.形觉剥夺性弱视
可为单眼或双眼，多发生在婴幼儿期，在视觉发育的关键期，发生上眼睑下垂，角膜混浊、白内障等屈光介质混浊或不科学地遮盖一只眼，剥夺了该眼黄斑接受正常光或色信息刺激的机会，从而影像了黄斑至器质各级视细胞的正常发育，导致该眼的视功能障碍。遮盖性弱视属于医源性形觉剥夺性弱视，一般发生在儿童早期因手术或某些治疗后对患眼（患眼：指视力不好的眼）的遮盖而引起的。
这种因为进入眼球的光刺激不足，长期剥夺了黄斑接受正常光刺激的机会，影像视觉功能的发育。这种类型，弱视常没有双眼视功能，常伴有继发性内斜视或外斜视。在单眼形觉剥夺性弱视，形觉剥夺及异常双眼相互作用，二者都是产生弱视的主要因素。剥夺眼的模糊物像与优视眼清晰物像之间还产生了竞争。如果双眼物像清晰度降低（如双眼白内障、高度近视或散光等）竞争现象就不存在了，这样就只有形觉剥夺这一个产生弱视的因素。这一现状发生在双眼白内障以及未被矫正的高度远视或散光眼。故在治疗单眼形成剥夺性弱视时，对优视眼(视力较好的眼）的遮盖就是为了打破这一异常竞争，人为使弱视眼比优视眼存在竞争优势。可是，在治疗时应该注意的是，个体差异很大。有的如果对优视眼遮盖时间长，会造成优视眼形成弱视眼，这一现象一定要对在遮盖时期的患儿进行跟踪定期检查，特别是年龄小于3岁的儿童。
这类弱视的治疗方法最好采用：配镜+遮盖+仪器综合治疗的方法来完成，但要注意的是小于3周岁的患儿使用仪器治疗时自主配合较差。
5.其他原因引起的弱视
严格意义上，这类弱视是由某些眼球器质性病变所引起，如微小眼球震颤、黄斑、视神经发育不良引起的弱视，还有新生儿黄斑出血破坏了中心凹锥细胞功能，但由于出血已吸收，发现弱视时并不能检查出眼球的器质性病变。还有一些除了仅有轻度远视外，找不到其他原因的成年人弱视，有可能是视觉发育关键期内中度以上的远视屈光度未得到及时矫正的缘故。
这类弱视有部分属于先天性弱视，发生在婴儿出生时，多因器质性病变等引起。治愈与发现的时间早晚有关，有的对诱发的原因不明所致，故疗效的差异性也很大。
中毒性弱视：因有毒物质对眼睛或视神经的损害造成的视觉发育障碍，形成弱视。这类弱视较少。
综上所述：不同类型弱视的发病过程是不相同，但发育性弱视有本质上相同的发病机制，形觉剥夺（光线或色觉有效刺激不足，不能使黄斑形成清晰物像）和异常双眼相互作用（双眼接受的视觉输入不协调或不等物像）或者兼之所致。斜视性、屈光参差性及屈光不正性弱视的双眼黄斑在一定程度上都参与了视觉发育过程，进入双眼的光线是等同的，在黄斑及视网膜周边不形成物像。在幼年时进行适当弱视治疗训练，这三种弱视都是可逆的。笔者经过多年临床验证5~8岁是患儿弱视治疗训练的最佳年龄段。
相反，在形觉剥夺性弱视。单眼或双眼在视觉发育未成熟期，都没有接受足够的光刺激，治疗愈后不佳。
（二）弱视诊断
弱视诊断还要结合以下综合考虑
1.主诉有视力不良习惯，如歪头视物、眯眼、幼儿行走时经常有绊倒、摔跤或较正常儿童近距离注视等，首先要检查视力，在未确诊之前要根据不同的年龄采用不同的视力标准，否则会误诊。
2.在睫状肌麻痹的情况下进行屈光检查，确定屈光状态，看矫正视力提高情况，在验光时不可误诊患儿弱视，也不要放过弱视患儿，以免错过最佳治疗时间。
3.详细检查屈光介质和眼底，眼底检查极为重要，还要检查眼位是否偏斜等。首先要排除其他引起视力低下的眼底疾患，如果眼底正常，患儿又有病史或临床症状，则要考虑弱视的诊断。
4.根据以上几种情况，还需要进一步检查眼位、注视性质、视网膜对应及抑制、立体视觉等，必要时还要对视觉电生理和对比敏度进行检查，以作辅助诊断。
七、弱视儿童早期症状
1.视物异常。看电视眯眼、歪头、较正常儿童观看距离近。
2.2岁前行走会经常跌倒（因孩子立体视缺失导致）。
3.遮盖单眼时，儿童有异常反应。如：哭、打遮盖时的一只手。
4.早产婴儿
5.斜视或眼睑下垂
6.其他不明原因导致等。
八、弱视特点（仅供参考）
1.弱视是儿童时期常见眼病。
2.远视力低于正常儿童。
3.视觉发育敏感期内，导致视细胞有效刺激不足。
4.伴有双眼单视功能异常。
5.弱视患儿常呈现较差的视锐度。
6.有”拥挤“视现象。单个视标辨认能力强，整行视标辨认能力差。
7.矫正视力无明显改善。
8.中、轻度患儿眼部检查时无明显器质病变。
九、弱视程度
我国斜弱视防治组按矫正视力把弱视分为轻、中、重三种程度。
1.轻度：矫正视力0.6~0.8；
2.中度：矫正视力0.2~0.5；
3.重度：矫正视力≤0.1。
十、儿童弱视危害
1.弱视儿童立体视功能不健全。
2.弱视不及时治疗，会导致视力终身低下，还会影响孩子成年后的正常生活和工作。
3.给孩子成年后的发展空间带来诸多限制。
4.成年后的弱视无法使用手术和屈光矫正获得正常视力。