西医对失眠的认识

多米

一、失眠的概念
失眠是指睡眠的始发和维持发生障碍，致使睡眠的质和量不能满足个体的生理需求，其临床表现有入睡困难、频繁觉醒、醒后不易再入睡、多梦或早醒、睡眠时间减少等。失眠患者自感未能充分休息和恢复精力，若仅有睡眠量减少，但无继发白天症状者，不能诊断为失眠。美国睡眠障碍中心协会（1979年）的定义是：失眠症是睡眠中断或睡眠时间减少引起的睡眠障碍，失眠属于睡眠困难和伴有精神神经性疾病的睡眠障碍中的亚型。失眠表现为入睡困难、反复或长时间觉醒、早醒、总睡眠时间不足等，还包括对白天功能的影响，如警觉性、精力、认知功能、行为和情绪的变化等。
二、失眠的发病情况
失眠作为现今临床常见病之一，虽不属危重疾病，但常妨碍人们的正常生活、工作、学习和健康，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风等病证，且其发病率近几年在不断地升高。在美国、澳大利亚和欧洲一些国家中，失眠患病率为35.2%。失眠发生的面也广，无论健康与否，男性或女性，老人或青年，城市人或农村人均可发生。一般来说,女性发病率稍高于男性，且以老年人居多，50岁以上人群占总失眠人数的40%，60~90岁的境遇性失眠，或慢性失眠发病率高达90%。
三、引起失眠的因素
引起失眠的原因较为复杂，主要有疾病因素、心理因素、环境因素和化学因素。
1、疾病因素
很多躯体疾病由于疼痛以及各种不适引发失眠。这些症状常常与疾病伴随发生，并与疾病的转归有着密切关系。常见引起失眠的主要疾病有：脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病、帕金森病、老年性痴呆等中枢系统疾病；急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺部感染等呼吸系统疾病；泌尿系统感染以及前列腺增生、慢性肾炎等泌尿系统疾病；过敏性鼻炎、荨麻疹等变态反应性疾病；消化道溃疡、肠炎、肠道寄生虫、痢疾等消化系统疾病；心绞痛、高血压、心力衰竭、动静脉炎等循环系统疾病；甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、糖尿病等内分泌疾病；以及各类风湿性关节炎、肌肉疼痛或肿瘤晚期等。心理、精神因素
情绪焦虑、紧张、烦躁不安、情绪低落、心理抑郁、悲伤恐惧、过度喜悦、兴奋、生气、愤怒等都能引起失眠。
2、环境因素
睡眠环境的变化，如乘坐车、船、飞机，旅游出差住宿环境改变，时差性失眠，生活睡眠习惯改变，卧室内强光，噪声，温度过冷或过热都会影响睡眠。
3、化学因素
茶、咖啡、可乐等饮料中含有中枢神经兴奋剂—咖啡碱，晚间饮用可引起失眠。酒精干扰人的睡眠结构，使睡眠变浅。酒精依赖者，一旦戒酒会因戒断反应引起失眠。服用中枢兴奋药物如苯丙胺等可导致慢性失眠，服用中枢神经抑制剂形成耐药，在撤药时可出现继发性失眠。长期服用安眠药和鸦片类药物，一旦戒断，也会出现失眠。
四、失眠的诊断标准
国内目前临床上失眠的诊断标准，多采用《中国精神疾病分类方案与诊断标准》（第2版修订版）（CCMD-2-R）的诊断标准。
CCMD-2-R中有关失眠的诊断标准：本症是指持续相
当长的一段时间对失眠的质和量不满意的状况，不能以统计上的睡眠时间作为失眠的主要标准，对失眠有忧虑或恐惧心理可形成恶性循环，从而使症状持续存在，如果失眠是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。
（1）以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再入睡、醒后感不适、疲倦或白天困倦。
（2）上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续一个月以上。
（3）失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。
（4）不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。
六、诊断失眠的标准流程与临床路径
1、病史采集
临床医师需仔细询问病史，包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。推荐的病史收集过程[(1)~（7）为必要评估项目，（8)为建议评估项目]如下：
（1）通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病，还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病，如皮肤瘙痒和慢性疼痛等。
（2）通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍记忆障碍，以及其他精神障碍。
（3）回顾药物或物质应用史，特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史。
（4）回顾过去2~4周内总体睡眠状况，包括入睡潜伏期（上床开始睡觉到入睡的时间），睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值，不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据；推荐使用体动睡眠检测仪进行7天1个周期的睡眠评估。
（5）进行睡眠质量评估，可借助于匹兹堡睡眠质量指数（PSQD问卷等量表工具，推荐使用体动睡眠检测仪进行7天1个周期的睡眠评估，用指脉血氧监测仪监测夜间血氧。
（6）通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病。
（7)针对日间思睡患者进行评估，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍。
（8）在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间，记录从上床开始到起床之间的总卧床时间，根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间，计算睡眠效率（即实际睡眠时间/卧床时间×100%），记录夜间异常症状（异常呼吸、行为和运动等），日间精力与社会功能受影响的程度，午休情况。日间用药情况和自我体验。
2、量表测评
病史的系统回顾：推荐使用“康奈尔医学指数”进行半定量的病史及现状回顾，获得相关躯体和情绪方面的基本数据支持证据。
睡眠质量量表评估：失眠严重程度指数；匹兹堡睡眠质量指数；疲劳严重程度量表；生活质量问卷；睡眠信念和态度问卷，Epworth思睡量表评估。
情绪包括自评与他评失眠相关测评量表：Beck抑郁量表；状态特质焦虑问卷。
3、认知功能评估
注意功能评估推荐使用IVA-CPT；记忆功能推荐使用韦氏记忆量表。
4、客观评估
失眠患者对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差，必要时需采取客观评估手段进行甄别。
睡眠监测整夜多导睡眠图(PSG)：主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验用于发作性睡病和日间睡眠过度等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。指脉血氧监测可以了解睡眠过程中血氧情况，在治疗前后都应该进行，治疗前主要用于诊断是否存在睡眠过程中缺氧，治疗中主要判断药物对睡眠过程中呼吸的影响。
边缘系统稳定性检查、事件相关诱发电位检查：可以为情绪和认知功能障碍诊断提供客观指标。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域，囿于设备昂贵，在临床实践中尚无法推广。
病因学排除检查：因为睡眠疾病的发生常常和内分泌功能、肿瘤、糖尿病和心血管病相关，所以建议进行甲状腺功能检查、性激素水平检查、肿瘤标记物检查、血糖检查、动态心电图夜间心率变异性分析。部分患者需要进行头部影像学检查。
七、失眠的分类
目前国内常用于临床，较为实用的分类方法有3种。按失眠病程的长短分类：①一时性失眠：失眠时间不超过1周；②短期失眠：失眠时间在1~3周；③慢性失眠：失眠时间在3周以上。
按失眠症状出现的时间分类：①入睡期失眠（入睡时间超过30分钟）；②睡眠维持期失眠（夜间觉醒次数超过2次，总觉醒时间超过30分钟）；③睡眠结束期失眠（早醒，此时比平时早醒1~2小时，总睡眠时间小于6小时）。
按失眠的病因分类：原发性失眠症和继发性失眠症。除以上的分类方法以外，美国睡眠障碍联合会（ASDA）制定的睡眠障碍国际分类（ICSD）将失眠分为3种类型：①心理生理性失眠；②主观感觉性失眠；③特殊性失眠。
八、失眠治疗的目标
（1)改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间。
（2）恢复社会功能，提高患者的生活质量。
（3）减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险。
（4）避免药物干预带来的负面效应。
九、失眠的西药治疗
1、失眠药物的使用原则
（1）应用最小的有效剂量。（2）间断用药（每周2~4次）。
（3）短期用药（一般不超过3~4周）。
（4）逐渐停药。
（5）防止停药后复发。
治疗失眠的药物
（1)镇静催眠药：
苯二氮卓类：①短半衰期：咪达唑仑、三唑仑。②中半衰期：艾司唑仑、阿普唑仑、替马西泮、劳拉西泮。③长半衰期：地西泮、氯硝西泮、氟西泮、硝西泮。
非苯二氮卓类：唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆。
（2）特殊药物：①三环类：氯米帕明、米帕明、阿米替林。②四环类：马普替林、米安舍林。③SSRIS：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰。④SNRI：文拉法辛。⑤其他：曲唑酮。
（3）抗精神病药：氯氮平、奥氮平、喹硫平。
（4）抗组胺药：氯苯那明、苯海拉明。
十、特殊类型失眠患者的药物治疗
1、老年患者
老年失眠患者首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育。尤其强调接受CBT-I（I级推荐）。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或者无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用non-BZDs(非苯二氮卓类）或褪黑素受体激动剂（Ⅱ级推荐）。必需使用BZDs（苯二氮卓类）时药物时需谨慎，若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理，同时需注意服用BZDs引起的肌张力降低可能导致跌倒等意外伤害。老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，用药过程中需密切观察药物不良反应。
2、妊娠期及哺乳期患者
妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料，由于唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用（NV级推荐）。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎，避免药物通过乳汁影响婴儿，推荐采用非药物干预手段治疗失眠（I级推荐）。现有实验表明经颅磁刺激是治疗妊娠期及哺乳期失眠有前景的方法，但确切的效果需要进-步大样本观察。
3、围绝经期和绝经期患者
对于围绝经期和绝经期的失眠妇女，应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同。
4、伴有呼吸系统疾病患者
BZDs由于其呼吸抑制等不良反应，在慢性阻塞性肺#(COPD）、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用。Non BZDs受体选择性强，次晨残余作用发生率低，使用唑毗坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道，但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。老年睡眠呼吸暂停患者可以失眠为主诉，复杂性睡眠呼吸紊乱者增多，单用唑吡坦等短效促眠药物可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，在无创呼吸机治疗的同时应用可提高顺应性，减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。对高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时可在机械通气支持（有创或无创）的同时应用并密切监护。褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者，但需要进一步的研究。
5、共病精神障碍患者
精神障碍患者中常存在失眠症状，应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状。抑郁障碍常与失眠共病，不可孤立治疗以免进入恶性循环的困境，推荐的组合治疗方法包括：① CBT-I治疗：CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂（如多塞平、阿米替林、米氮平或帕罗西汀等）；②抗抑郁剂：抗抑郁剂（单药或组合）加镇静催眠药物，如non-BZDs药物或论褪黑素受体激动剂（Ⅲ级推荐）。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动。焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠。
十一、失眠的非药物治疗
心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。要完成这一日标，常常需要专业医师的参与。心理行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果，通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知疗法和松弛疗法。这些方法或独立，或组合用于成人原发性或继发性失眠的治疗。
1、睡眠卫生教育
大部分失眠患者存在不良睡眠习惯，破坏正常的睡眠模式,形成对睡眠的错误概念，从而导致失眠。给患者介绍一些睡眠卫生知识是各种非药物治疗手段的基础。睡眠卫生教育的内容包括：①睡前数小时（一般下午4点以后）避免使用兴奋性物质（咖啡、浓茶或吸烟等）；②睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠；③规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动；④睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物；⑤睡前至少1 小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起x奋的书籍和影视节目；⑥卧室环境应安静、舒适，光线及通度适宜；⑦保持规律的作息时间。
2、物理疗法
目前应用较为广泛的有音乐疗法、电（磁）疗法、光疗法和漂浮疗法。
3、认知疗法
其主要是关注患者的期望，目的是改变患者对失眠不适当的观点或看法。了解失眠者对睡眠的认知和睡眠时间需求，介绍睡眠质量和节律的变异，改变失眠者对睡眠的错误认识，使失眠者建立自己有能力解决失眠问题的信心。
4、松弛疗法
其原理在于通过身心放松，首先是全身肌肉的松弛，来促使自律神经活动朝着有利于睡眠的方向转化，并促使警惕水平下降，从而诱导睡眠的发生。常用的松弛疗法有放松练习、冥想及生物反馈等，这类方法对入睡困难者较有效。
5、行为治疗
控制刺激训练：这能帮助失眠者建立规律的睡眠一觉醒模式的程序。这种程序是：①只有睡意浓时才上床
②卧室只用于睡眠，不能在床上从事非睡眠活动（如看电视、阅读、工作等）。③如15分钟内不能入睡，则离开床，等再有睡意时才又回到床上。④无论夜间睡多久，清晨应准时起床。⑤白天绝不上床睡觉。
松弛反应训练：包括放松身体和放松大脑。常用的方法有松弛训练、沉思训练、自身控制训练、生物反馈、听催眠曲和回忆美好往事等。
6、调节行为：较为肯定的研究方法有调兴奋、调呼吸和调卧姿等。
十二、失眠的综合干预
（1）药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实，但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。CBT-I不仅具有短期疗效，在随访观察中其疗效可以长期保持。CBT-I联合应用non-BZDs可以获得更多优势，后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。
（2）推荐的组合治疗方式（Ⅱ级推荐）首选CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受体激动剂）组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物，否则将non-BZDs改为间断用药，治疗全程保持CBT-I干预（Ⅱ级推荐）。