近视防控的主战场-脉络膜

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  光的营养和光的位置，是近视防控的重要因素。我们说眼睛会“追光”是一个形象的说法，其背后真正的原理是光线影响到了脉络膜。脉络膜是近视防控的主战场，大部分的近视防控手段都是围绕脉络膜进行的。这一节我们就详细讲解一下这个主战场。
  阳光会通过促进多巴胺的分泌，刺激脉络膜使其增厚。红光治疗也可以达到同样的功效，这属于针对脉络膜的直接刺激方法。此外，光的位置是近视离焦的状态还是远视离焦的状态，会被眼睛感知到，然后通过一系列复杂的机制，调控脉络膜的血流和厚度，这属于对脉络膜的间接刺激，是近视防控中重要的方法，值得我们仔细研究。
/ P1 ]: R5 @, G+ r) |% p# E7 C  近视发展有一个“启动因子”，就是成像滞后。孩子在看东西的时候，成像点正好落在视网膜上，也就是“正视”时，效果肯定是最清晰的，孩子的视觉体验也是最舒服的；要是成像点落在视网膜前面，就是出现了成像超前，医学上称为“近视离焦”；相应地，成像点落在视网膜后面，就是成像滯后，医学上称为“远视离焦”。当眼睛看近距离的物体时，成像点自然后移，就更容易出现成像滞后。研究发现，成像超前时，脉络膜会增厚，成像滯后时，脉络膜会变薄（见图4-3）。
& |# n8 ]' N; [2 W" z( W  有的家长可能会问，成像超前 1D 和滞后 1D，都是同等程度的模糊，那眼睛是如何判断像在前还是在后的呢？这个问题也是医生们非常好奇的。我们知道眼睛可以迅速判断出成像点的位置，其延迟是毫秒级别，秒杀最好的照相机，但其判断机制目前还没能彻底搞清楚，推测机制可能是纵向色差（LCA）原理（见图4-4）。视网膜上有红—绿一蓝三种感色锥体细胞，红光波长长则成像靠后，蓝光波长短则成像偏前。当红色的像比蓝色的更清晰，说明像是在前面，否则就在后面。


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2 w2 `& `( K$ N3 L0 S  z4 b  如果孩子长时间近距离用眼，成像滞后的情况占比很高，眼睛时常接受这种光学信号刺激，就会认为环境已经改变。眼睛为了适应环境，会启动一连串复杂的机制使得眼轴增长，并造成视网膜向后接近成像点，这就是近视发展的脉络膜血供理论。
3 `8 ?9 M/ m$ X% ^! Z! }5 |* E, y  反过来，让孩子经常凝视望远，就会造成成像超前，使脉络膜增厚，这可以成为我们近视防控中的保护性因素。脉络膜增厚有两个收益：一是可以直接导致视网膜前移，光学眼轴缩短，如果能缩短0.1mm，就可以降低
25度近视；二是提供了近视防御的盾牌，可以使近视发展的速度明显降低。前面讲过，假如我们让低度近视的孩子搬到大草原上，过上那种天天放羊、时时望远的生活，不用再近距离阅读，也不会有成像滞后的问题，的确可以让近视回退。可这毕竟只是一种不太实际的美好“愿望”，我们眼前的现实是孩子每天都避免不了大量的近距离用眼任务，而且很多孩子的用眼姿势、用眼习惯都不太规范，就算我们不断地提醒孩子去望远，也只能产生一点微弱的保护作用，不足以抵抗更多时间成像滞后带来的刺激，所以近视还是会继续发展。
  脉络膜是我们的主战场，我们会用脉络膜增厚来表达近视的保护性因素，用脉络膜变薄来表达危险性因素。很多研究也发现，脉络膜厚度与儿童近视发展速度存在线性相关。但“增厚”的说法在一些不太了解情况的专业人士心中可能会引发顾虑，尤其是眼底医生，可能会担心增厚的脉络膜引发黄斑病变。其实，一个正常的不近视的孩子，脉络膜本来就是厚的。现代的城市生活，大量近距离用眼，使得脉络膜丢失了很多。我们所说的脉络膜增厚，其实是把孩子丢失的脉络膜找回来。对于很多近视的儿童，我们穷尽手段，也还是无法把脉络膜恢复到完全正常的不近视孩子的水平。对“增厚”需要正确理解，不需要过度担心。
3 i8 r$ r3 r. ]* M+ O- N3 z& Q8 E  有意思的是，脉络膜的厚度不是一成不变的，而是会根据特定的时间节律发生变化。科学家通过大量的研究发现，白天眼轴更长，脉络膜较薄；晚上眼轴变短，脉络膜较厚。当然这种时间节律的变化是很小的，脉络膜最厚和最薄的点之间的差距也就只有0.02~0.03mm 而已。
  不过，我们还是能够从中获得一些有益的启发：既然眼轴增长更多地发生在上午，那上午就要尽量减少成像滞后的刺激，也就是要减少长时间近距离地用眼，减少扣分；到了下午和晚上，眼轴增长减少，正好是护眼的大好时机，那我们就可以多采用一些近视防控的加分项目，例如睡觉前应该做一点制造成像超前的雾视训练动作。总结成一句话，那就是“白天少刺激，晚上多保护”。
  除了成像位置以外，成像的对比度也会影响脉络膜的厚度。有研究发现，当阅读浅色字体、深色背景的反对比度文本时，脉络膜会有所增厚，此现象可能与内在光敏性视网膜神经节细胞（ipRGC） 有关。有学者认为在暗色背景中阅读白色文本会刺激 ipRGC 相关的 ON 通路，使得脉络膜增厚；而在亮色背景中阅读黑色文本则刺激OFF 通路，使得脉络膜变薄。在纸质阅读材料中，反对比度的读物比较少见；但在进行电子阅读时，例如使用远像屏观看电子书，家长就可以为孩子设置反对比度的阅读环境，这对近视防控是比较有利的。
总之，脉络膜是近视防控的主战场，脉络膜的厚薄决定了孩子未来眼轴的增速和近视的发展速度，是我们必须争夺的阵地。不顾脉络膜和眼轴，在其他成场上打得再好，也很难取得最终的胜利。4L法综合防控中的每一种手段，都对脉络膜有直接或者间接的贡献，其中红光治疗可以给予脉络膜最直接的营养。
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