弱视治疗训练与仪器操作

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本章学习弱视治疗、训练、仪器操作。
弱视治疗的方法:药物治疗和物理治疗训练2种。笔者建议弱视治疗采用“物理”治疗认练法。弱视在治疗训练时，2周或 30天测视力一次。
一、弱视药物治疗机理
药物治疗弱视(仅供参考)
1.儿茶酚胺能延长或者重新激活视觉系统神经塑造的“敏感时期”。(1990S)2.胞磷胆碱和左旋多巴能有效刺激多种神经传递因子和信号。
3.弱视眼的视网膜有可能是多巴胺能神经不足。
4.药物治疗可以暂时性提高弱视眼的视力，能减少“拥挤”现象
5.多巴胺
(1)多巴胺代谢产物去甲肾上腺素“唤醒”视皮质敏感性，恢复视觉塑造形态，降低优视眼对弱视眼的抑制，特异性地改善和提高弱视眼的视觉神经系统功能。
(2)多巴胺疗效主要表现在视力提高，对比敏感度增强，注视暗点缩小，视觉诱发电位P100潜伏期缩短。
治疗弱视的药
(3)左旋多巴--多巴胺不能通过血脑屏障，故以此代替。左旋多巴可致多种不良反应(肠肝胃处形成多巴胺)。
(4)左旋多巴--卡比多巴联合(卡比多巴抑制左旋多巴外周形成多巴胺减少副作用)(如图 52)。


6.胞磷胆碱
(1)胞磷胆碱可增加视网膜内多巴胺能神经传导，参与感光细胞的合成。
(2)胞磷胆碱可延长或重建人视觉系统敏感期，降低视神经细胞的功能阈。
(3)胞磷胆碱联合部分遮盖治疗可提高疗效，视力回退较少。
(4)目前尚未发现胞磷胆碱任何副作用。
二、弱视综合治疗方法
弱视治疗提倡:综合疗法，即配镜+遮盖+弱视治疗仪综合训练法。
(一)判断孩子弱视的条件(依照视力与屈光度判断弱视)
1.看患儿年龄与正常视力发育对比。
2.看患儿裸眼视力与同龄儿童对比。
3.看患儿散瞳验光的矫正视力，弱视矫正视力未达到正常，或矫正视力提升不明显等4.看患儿散瞳后的屈光度:负镜--近视性弱视(较少)
正镜--远视性弱视(常见)。
(二)弱视遮盖法
弱视遮盖没有严格规定，都是以医生个人的经验而定。
遮盖的方法以眼罩为最佳选择，眼罩选用透气性较好的棉质布，眼罩边缘有硅胶的比塑料不易伤及患儿皮肤，外界物像完全不能投射到眼的效果较好(不透光)。加果患儿在治疗期间，有检查者或眼科医生每30天检查一次时，这时的遮盖一般不会出建盖性弱视。而在没有检查者或眼科医生定期跟踪时，遇盖要外心，特别是年龄小子分的儿，可能使优视眼转为弱视眼，这一现象一定要在弱视治疗时体慎行使。1.遮盖治疗机理
好，
遮盖疗法:通过遮盖优视眼可以消除优视眼对弱视眼的抑制作用，减少异常视网膜的刺激增加弱视眼的用眼机会，并使旁中心注视点有效的转变为中心注视，从而提高弱视眼视力(如图53)。


2.当两眼视力相差2行以上，采取遮盖优视(遮盖视力好的眼)眼，遮盖比例以年龄而定。3.有监督的遮盖法
3岁以下:遮盖优视眼3天，放1天，遮盖比例--3:1;
4岁遮盖:遮盖优视眼4天，放1天，遮盖比例--4:1:5岁以上:遮盖优视眼5天，放1天，遮盖比例--5:1。
4.无监督遮盖法
无监督遮盖--每天遮盖4小时。
注;有监督的遮盖是指--有医生或检查者定期复查指导。
关于遮盖时间，有人认为遮盖2~4小时，等于全天，这样的说法不正确，笔者在遮盖实验时做过很多对比，不严格遵守遮盖时间，对弱视的治疗效果影响很大。最好进行“全天”遮盖，严格遵守上述的遮盖比例，弱视的治疗效果明显。
5.人性化遮盖法
对于在上小学的患儿，为了不影响课堂学习，笔者建议采用人性化“遮盖”法。方法:建议除上课外，其他时间全遮盖，这样没有“放遮盖”时间，也不执行遮盖比例，遮盖期至 30天检查视力止，因为孩子上课时间已经足够“放遮盖”时间。
6. 遮盖注意事项(1)遮盖比例解释，比如遮盖比例4:1，是指儿童在戴眼镜时，对视力较好的一只眼进行遮盖4天，第5天在戴眼镜时，两眼都不遮盖戴镜。这样反复循环遮盖至两眼视力相差一行终止，或眼科医生指导终止。
(2)每30天复查一次，先去除遮盖物15分钟后检查视力。
(3)健眼视力下降时，停止遮盖。
(4)两眼视力相差一行时，停止遮盖。
如某一患者，5岁，性别:女
0.5 0D:+3.00DS/+1.00DCx85-0.6
0.30S:+4.50DS/+1.50DCx85-0.4
进行遮盖与弱视治疗训练30天后，视力检查为
OD:+3.00DS/+1.00DCx85-0.7
0S:+4.50DS/+1.50DCx85→0.6
遮盖的方法以眼罩为最佳选择，眼罩选用透气性较好的棉质布，眼罩边缘有硅胶的比塑料不易伤及患儿皮肤，外界物像完全不能投射到眼的效果较好(不透光)。加果患儿在治疗期间，有检查者或眼科医生每30天检查一次时，这时的遮盖一般不会出建盖性弱视。而在没有检查者或眼科医生定期跟踪时，遇盖要外心，特别是年龄小子分的儿，可能使优视眼转为弱视眼，这一现象一定要在弱视治疗时体慎行使。1.遮盖治疗机理
好，
遮盖疗法:通过遮盖优视眼可以消除优视眼对弱视眼的抑制作用，减少异常视网膜的刺激增加弱视眼的用眼机会，并使旁中心注视点有效的转变为中心注视，从而提高弱视眼视力(如图53)。
遮盖治疗图
2.当两眼视力相差2行以上，采取遮盖优视(遮盖视力好的眼)眼，遮盖比例以年龄而定。3.有监督的遮盖法
3岁以下:遮盖优视眼3天，放1天，遮盖比例--3:1;
图 53
4岁遮盖:遮盖优视眼4天，放1天，遮盖比例--4:1:5岁以上:遮盖优视眼5天，放1天，遮盖比例--5:1。
4.无监督遮盖法
无监督遮盖--每天遮盖4小时。
注;有监督的遮盖是指--有医生或检查者定期复查指导。
关于遮盖时间，有人认为遮盖2~4小时，等于全天，这样的说法不正确，笔者在遮盖实验时做过很多对比，不严格遵守遮盖时间，对弱视的治疗效果影响很大。最好进行“全天”遮盖，严格遵守上述的遮盖比例，弱视的治疗效果明显。
5.人性化遮盖法
对于在上小学的患儿，为了不影响课堂学习，笔者建议采用人性化“遮盖”法。方法:建议除上课外，其他时间全遮盖，这样没有“放遮盖”时间，也不执行遮盖比例，遮盖期至 30天检查视力止，因为孩子上课时间已经足够“放遮盖”时间。
6. 遮盖注意事项(1)遮盖比例解释，比如遮盖比例4:1，是指儿童在戴眼镜时，对视力较好的一只眼进行遮盖4天，第5天在戴眼镜时，两眼都不遮盖戴镜。这样反复循环遮盖至两眼视力相差一行终止，或眼科医生指导终止。
(2)每30天复查一次，先去除遮盖物15分钟后检查视力。
(3)健眼视力下降时，停止遮盖。
(4)两眼视力相差一行时，停止遮盖。
如某一患者，5岁，性别:女
0.5 0D:+3.00DS/+1.00DCx85-0.6
0.30S:+4.50DS/+1.50DCx85-0.4
进行遮盖与弱视治疗训练30天后，视力检查为
OD:+3.00DS/+1.00DCx85-0.7
0S:+4.50DS/+1.50DCx85→0.6
遮盖停止
(5)当两眼视力相等或接近时，严格禁止使用“交替遮盖法”。两眼视力相差2行以上才遮盖。交替遮盖法:不论左右眼视力，进行右眼盖1天或几天，再进行左眼盖1天或几天。
7、几种抑制(简称遮盖法)优视眼方法
除了用眼罩遮盖还有很多抑制优视眼方法
(1)压抑疗法:使用“睫状肌麻痹剂”滴眼抑制优视眼视力，选用药物抑制要谨慎。(2)光学疗法:利用过娇或欠矫屈光度的方法，降低优视眼视力。这样处理要配2副眼镜，一副是以处方单验配的眼镜，另一副是将优视眼视力降低的眼镜。平时在遮盖期内戴优视眼视力降低的眼镜，当不遮盖时，戴处方单眼镜。
(3)磨砂片疗法(如图54):把优视眼的镜片进行磨砂(用零号砂纸加水打磨镜片内表面至看不清物体)或使用磨砂纸粘贴，使优视眼视力看不清。这样处理要配2副眼镜，平时在遮盖期内戴磨砂眼镜，当不遮盖时，戴不磨砂眼镜。
(三)弱视综合治疗训练程序
1.串珠子(适合年龄较小的儿童)及各类刺激:
2.氦氖激光治疗;
3.红光闪烁;
4.光栅(CAM);
5.光刷(Hai ding er);
6.后像;
7.同时视、融合视;
8.立体视(注:立体视包括:立体训练软件、裂隙尺、实体镜、3D视频、BVT 立体镜、红绿固定矢量推进图等);
9.视功能增视软件训练。
注:3、4、5、6项为最基本的治疗不可缺项目。7、8、9项为视力巩固项目，也是为儿童在训练中增添“诱惑”力科目。


(四)弱视治疗原理
1.红光闪烁原理
红光闪烁疗法:是根据人眼的锥体细胞对红光敏感而针对设计(如图55)。银据视锥细胞对红光敏感(600~640nm波长的红光最敏感)，而视杆细胞对红光不敏感服理，使用红色滤光片刺激弱视眼视网膜视锥细胞，迫便责资，而杆细胞对红光中心注视点。
注:深度弱视不宜使用这项功能训练。
2.光栅疗法原理
根据人大脑视皮质细胞利用反差强(黑白条栅)，对不同的空间频率和一定方向的图形有服好的反应原理制作的，其利用这一反差强，空间频率不同的条栅作为刺激源，来刺激弱视服,神经元对空间频率做的调整，而提高视力。有两种训练方法图片，视仪训练图与电脑软件训练图(如图56)。


3.光刷疗法原理
光刷(Hai dinger蓝片)也叫海丁格光刷疗法(如图57)。
原理:光刷发现者将白色光加以偏光后，可见到以注视点为中心相交的黄色和青色毛刷样注视现象，此现象是由于极化光线作用于黄斑部呈放射状排列的Honle纤维而引起的。
通过让患儿注视旋转波长 470nm蓝色偏光片，持续看到光刷效应，旋转的毛刷形成不同宽窄景象刺激黄斑细胞而提高视力(如图57)
4. 后像疗法原理此法利用后像的痕迹反射引起回忆性反射而提高视力。
原理:是用强光炫耀旁中心弱视眼的周边视网膜，包括旁中心注视区，使之产生抑制。同时用黑色圆点遮挡保护黄斑中心凹，使黄斑中心凹不受强光照射而造成损伤(如图58)。


5.立体视(固视)训练
建立双眼单视，获得立体视觉为治疗斜视和弱视为最终目的。
(1)立体视训练意义:立体视训练是视功能训练中的高级别训练，弱视做上述训练的目的是为人们能形成“立体视”而打下良好基础。人眼将外界物体形态通过眼的屈光系统投射到两眼视网膜黄斑部的对应点上，再经视神经传入大脑，大脑把视觉信号进行分析、处理综合成一个具有远近、大小及形状完整的立体视觉过程。
立体视训练除增强融合功能外，还起到巩固视力，也是斜视和弱视的治疗最终目的。(2)立体视训练设备:立体视训练软件、弱视训练仪中的立体视训练科目、BVT立体视训练(如图59)、3D功能(或3D视频)训练、裂隙尺、实体镜、红绿固定矢量推进图(如图60)等。


(3)训练内容:在训练集合与散开的同时，增加眼的融合力，从而产生立体效果，为建立双眼视网膜对应而达到双眼单视功能效果。
(4)建议使用立体视训练软件，训练软件可以更远距离注视，这样产生的立体视效果更佳。训练软件还具备趣味性、多样性训练功能，对孩子极具诱惑力。
(五)弱视治疗训练仪
1.氦氖激光治疗仪(如图 61 ~图 64)
氢氖激光治疗仪的特性:氢氖激光为632.8nm(6328埃)的红色光波，对锥体细胞十分敏感，有很高的吸收率，因对活组织有刺激兴奋作用，可激活并加强锥体细胞的感光功能，对视网膜的热效应和生物化学效应，使视网膜和脉络膜血管扩张，并改善血液循环。由于能调节神经传导和神经反射作用，可以疏通视网膜到大脑皮层的视觉通道，激活视路而提高像的传输功能。
多年来的大量临床观察证明氦氖激光在遵守严格的规范操作后，对眼球的光介质:角展、品体、玻璃体以及虹膜、脉络膜无任何损害。仅有个别患儿在照射时出现炫目、流泪、轻微刺痛反应，但数分钟后会消失，无碍治疗。




注:在使用氦氖激光治疗仪治疗弱视时，应严格遵守以下操作。
操作方法:
(1)当视力<0.6才使用氨氖激光仪治疗;
(2)时间3分钟，频率0.9~1.1，氦氖激光头离患儿眼距离为30~40cm;
(3)惠儿视线平视前方与氨氖激光头成一水平，氦氖激光平行直射入眼内，患儿视线与激光头平行时，激光正好照射在视网膜“黄斑”区，使视力提升效果明显;
(4)疗程:每疗程做14次(可以连续也可以间隔)，90天为一疗程。
(5)做氦氖激光不戴镜。
注1)每次使用前，敬请对激光频率进行测试后方可使用。测试时激光头插入“测试孔内”测量频率。
(2)90 天内单眼视力提升到0.6以上停止氦氖激光治疗。
★提醒:建议家长在做氨氖激光治疗前，带孩子去医院对眼底进行有无“异常”鉴定
2.弱视训练仪操作
市场上的弱视训练品种繁多，有部分弱视治疗仪训练效果不理想或功能不齐全请谨慎选购。
弱视训练仪选购建议
(1)功能齐全:有很多训练仪训练项目不齐全，会影响训练效果。
(2)操作方便:现在有好多品牌的训练仪，功能虽然“齐全”，但是操作不方便，一个图案要转动很长时间才能到位。而且图案小、远，会影响训练效果。建议这样的训练仪双目加凸透镜以增强训练较好。
(3)简单耐用:儿童操作时，有的不按常规步骤操作，会容易损坏。(4)训练图片多样化:训练的图案除多样化还要有吸引儿童的“诱惑”力，否则患儿很难坚持。
(5)仪器多品种:单眼、双眼训练仪、训练软件综合配套，
单眼弱视治疗训练仪优点(如图65、图66)(仅供参考):
(1)惠儿在训练时便于集中注意力;
(2)对旁中心注视者有利于快速转为中心注视;
(3)做后像训练“黑点”保护黄斑中心凹效果良好。
缺点:无法做双眼视功能训练。
单眼弱视治疗结合弱视训练软件的双眼视功能立体训练，是“强强”联合的最佳训练方法，其训练效果特别明显。


单眼弱视训练仪操作方法:训练前，先遮盖眼镜的一只镜片，再戴上有遮盖的眼镜。此款弱视训练仪有四个训练功能，即红光闪烁(选红色滤光片)、光栅(选CAM黑白条
、光刷(选蓝色滤光片，海丁格Haidinger光刷)、后像。栅)第一步:训练前准备①:训练盘有五个孔(简称:五孔训练盘)，分别在“五孔训练盘上安装:动物图案(做红光闪烁训练用，图案儿童也可以自选);植物图案(做光栅训练用，图案儿童也可以自选);迷宫、飞机螺旋桨或风扇叶片(做光刷训练用);黑点(做后像训练用);余下的孔可以安装任意图片。
训练前准备②:取出直径较大镜片红色偏光片、黑白条棚(选中宽线条)、蓝偏光片，分别放在旁边准备训练使用。注:红光闪烁与光栅配“图案”旨在吸引儿童训练时的注意力，使儿童训练效果更佳。
注:全程训练时间仪器自动控制。第二步:在较大孔装上红光滤光片，装上五孔训练盘，旋转训练盘，将动物图案(配空较小图形)转至镜简的红光镜片前，按下“红闪”按键，打开电源和计时开关，此环节为“红光闪烁”训练。全过程5分钟，自动计时。当提示铃响后结束训练，关闭计时开关。第三步:在较大孔取出红光片，装上黑白条栅片(选中宽度片)，装上五孔训练盘，旋转训练盘，将植物图案转至镜简的条栅镜片前，再将五孔训练盘后旋钮往顺时针方向拧紧(此时的旋转速度较慢)，按下“光栅”按键，打开电源和计时开关，此环节为“光栅”训练。全过程5分钟，自动记时。当提示铃响后结束训练，关闭计时开关。
第四步:在较大孔取出条栅片，装上蓝色滤光片，装上五孔训练盘，旋转训练盘，将飞机、迷宫或扇叶片图案转至镜简的蓝光片前，再将五孔训练盘后旋钮反向打开“放松”(此时的旋转速度较快)，按下“光刷”按键，打开电源和计时开关。在做光刷训练时，可以“调速度旋钮”使光刷旋转速度加快(视力好旋转速度调快，视力差速度调慢)。此环节为“光刷”
训练。全过程5分钟，自动计时。当提示铃响后结束训练，闭计时开关。旋转训练盘，将“黑第五步:在较大孔取出蓝光片，不装任何镜片，装上五孔训练盘，此环节为“后像”训点”图案转至较大孔前，按下“后像1”按键，打开电源和计时开关，练。全过程30秒，自动计时。当提示铃响后结束训练，关闭计时开关。后像训练只有30秒特别重要，提醒患儿认真注视后像黑点。
第六步:左眼同右眼训练步骤相同。
训练全过程“单眼”时间不到20分钟。
注:为使训练效果明显，视力提升快，在训练全过程中儿童要认真注视每一个训练环节头要摆正，戴眼镜训练，同时家长监督好孩子训练全过程。
3.BVT 立体镜(如图 67)
立体视训练内容:集合、散开、融合功能，同时建立双眼单视功能。


4.红绿固定矢量推进图(如图67a)
此项目也是立体视训练，训练时患者戴娇正眼镜，再戴上红绿偏光镜，距离为一臂远，双将两画片做重合与分开移动，并重复做上述动作，训练时间105分钟5.训练软件
训练软件在训练集合与散开，融合功能时，可以远距离注视，这样“立体”视觉感特别强烈，训练效果极佳，训练内容丰富，趣味性极强，对儿童极具诱力。是视训练不可缺的款产品。
三、弱视治疗标准
中华医学眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组1994年4月通过弱视的治愈标准:1.无效:视力退步、不变或提高仅一行。
2.进步:视力提高2行或2行以上。
3.基本治愈:矫正视力提高至0.9或以上4.痊愈:经过3年随访，视力仍保持正常。
四、弱视治疗训练注意几点
弱视训练仪设计的训练科目很多，其中以下训练科目必不可少。从理论上讲在做弱视治疗训练时，需按弱视具体性质来做训练，笔者建议弱视治疗训练做综合性训练较好。
1.弱视治疗仪1)红闪;(2)光栅(CAM);(3)光刷(飞机+螺旋桨+同心圆);(4)后像(30秒，配中心黑点图);(5)立体视(视力提高到0.6或0.7开始做立体视三级视功能)。
2.氦氖激光弱视治疗仪训练，氦氖激光治疗弱视视力较低的效果特别好。
3.串珠子:视力好的选小孔，视力差的选大孔。串珠子训练适合5岁以下小孩。
计时串数:规定在一定的时间内完成指定串珠子数量，逐步增加数量完成。串珠子时间:每天15分钟。如第一天15分钟串珠子80粒，第二天鼓励孩子15分钟串100粒，这样在规定时间内串一定数量的珠子才对视力能进行有效刺激。
4.弱视治疗训练软件内容1)刺激、(2)光栅(CAM)。视力提高到0.6或0.7开始做立体三级视功能:同时视、融合视、立体视。
5.立体视训练除了使用立体视训练软件，还可以使用裂隙尺、实体镜、BVT立体镜、3D或3D视频、红绿固定矢量推进图等。注:建议使用立体视训练软件与其他立体视训练相结合，
尽量多增加训练科目，提高儿童训练凝聚力。
注:弱视治疗训练软件是装在电脑里使用，这样可以增强儿童训练视力“乐趣”。提倡立体视功能科目在电脑上训练的理由是，患儿可以远距离观察训练图像，以达到更理想的立体训练效果。
五、弱视训练疗程与巩固视力
1.弱视治疗训练疗程
弱视训练一个疗程为:90天。为了使弱视视力提升到正常后不“回退”，建议弱视训练时间最短为2个疗程，每个疗为90天。比如第一个月视力提升到正常后，再做3个月“巩固”视训练，否则视力会“回地”，还会影响前期弱视治疗的痊愈成果。
2.弱视训练必须坚持到底前期弱视视力训练到正常后，若不坚持，以后会影响弱视治疗痊愈成果。儿童弱视治疗的最佳年龄段为5~8岁，患儿弱视视力训练到正常后，必须跟踪服务3年(国家弱视治疗标准)，如果视力巩固训练时间不足或提前结束，会影响3年的巩固期。若视力再回退后，孩子因为学习等原因，再次进行弱视训练可能没有时间或不能再继续训练，这样会影响弱视痊愈效果。所以弱视训练必须在孩子上小学二年级前彻底痊愈。
3.在弱视训练期间坚持戴镜弱视儿童在训练或弱视治愈期未满3年者(注:部分弱视痊愈后也要戴镜)，在此时间内必须坚持天天戴镜，否则视力会回退。比如在寒暑假期间也要坚持戴镜。视力训练企业在弱视儿童放假前必须提醒家长严格监督儿童天天戴镜。
六、部分医院诊断结果表示方法及标识(仅供参考)(如图67b)


七、弱视诊断处方案例（仅供参考）（如图68~图70）




八、弱视诊断与治疗训练案例(仅供参考)
例1:某一患者，5岁，性别:女
0.5 0D:+3.00DS/+1.00DCx850.6
0.3 0S:+4.50DS/+1.50DCx850.4诊断:
1.眼位检查:遮盖法，眼位正常。屈光不正性弱视。
2.配镜同时兼做弱视治疗训练。需对右眼进行遮盖治疗(全天遮盖)。
3.遮盖比例:5:1。
4.若两眼视力提升到相差一行，停止遮盖。
5.治疗训练:串珠子、红光闪烁、光栅、光刷、后像、双眼融合视训练。左眼可做氦氖敬光治疗14次，若左眼视力提升到0.6后即停止做氨氛激光。
例2:某一患者，6岁，性别:男
0.6 0D:+3.50DS/+1.00DCx75-0.7
0.6 0S:+2.75DS/+1.50DCx75-0.7
诊断:1.眼位检查:遮盖法，眼位正。屈光不正性弱视。2.配镜同时兼做弱视训练，红光闪烁、光栅、光刷、后像、双眼融合视训练。例3:某一患者，5岁，性别:男
0.6 R:+3.50DS/+1.00DCx75-0.7
1.0 LL
→ 1.0
诊断:
1.眼位检查:遮盖法，内斜。右眼弱视。斜视性弱视。
2.配镜同时兼做弱视治疗训练。
3.遮盖左眼:比例--5:1需对左眼进行遮盖治疗(全天遮盖)
4.视功能训练:红光闪烁、光栅、光刷、后像、双眼融合视训练。
5.右眼视力提升到0.9后，停止遮盖。
注:弱视治疗训练只训练“右眼”，立体三级功能训练是双眼训练。等右眼视力训练正常再看斜视情况，斜视度小的患儿弱视痊愈后斜视会改善，如果弱视痊愈后患儿还存在斜后，就要进行检查是否需要斜视手术。视，
例4:某一患者，5岁，性别:女
0.2 R:+6.50DS/+1.00DCx75-0.4
0.3 L:+5.50DS/+2.50DCx65-0.3
诊断:
1.眼位检查:遮盖法，眼位正。屈光不正性弱视。
2.配镜同时兼做弱视治疗训练，串珠子、红光闪烁、光栅、光刷、后像、双眼融合视训
练
3.双眼可做氨氖激光治疗 14 次。