理一理近视发展的“前因后果”

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  第三章我们讲到近距离用眼导致成像滞后、户外活动少而缺乏光营养等都是近视发展的原因，这些外部的原因是通过什么机制在眼睛上发挥作用，一步一步传导到眼轴的增长最终导致近视的发生发展，长久以来始终如黑箱一般两统粉眼科医生。要知道，每个孩于在刚出生时，其角膜曲率都是不同的，对虚的正常眼输也不同，但随着生长发育，眼锄逐新增长，到成年时，眼酵逼渐从远视的状态准确地转变为正视，这可不是自然生长发育能实现的。其中，一定有某种机制，在不断地动态地调整眼轴的发育，才能最终完成这一精准的过程。那是什么机制，感受什么样的信号，如何一步一步完成这么精准的调控，引起眼科学者们极大的兴趣。
1 k! B3 ^8 H9 A4 P  近年来的诸多研究揭开了这个黑箱的一角，学者们通过各种动物模型和人体试验，一步一步推理和解谜，试图探明眼睛从接收外界刺激信号到最终实现近视发展这个过程当中每一步的机理。如果能够找到调控过程中关键的靶点，找到起作用的关键因子，就有可能研发出某种疗法或者针对性的药物，大幅度降低近视风险。
  大家不要觉得这是天方夜谭，人体中某个关键调控开关的发现带来的医学奇迹并不少见。例如，人们曾经认为，一个孩子能长多高的个头大部分由基因决定，但hGH（生长激素）的发现，就使得孩子可以打破基因的限制，额外增加几厘米的身高。其实在动物身上，研究者们已经具有超神的能力，可以让处于强近视刺激环境下本应发展为高度近视的动物，通过某种治疗避免近视，甚至可以在动物眼睛上实现近视到远视的转换。我们期待，也许会有那么一天，科技能照进现实，孩子们随意用眼也不会近视。
  当然，未来距离今天还比较遥远，但了解一下学者们近十年在近视迷宫里不断探索、逐渐解谜的过程也是很有趣的，我们一起来回顾。
  我们先简单学习一下眼球的结构（见图4-1）。眼睛里面有三层膜：最里面是视网膜，相当于照相机的底片，也就是感光层。中间一层是血管膜，负贲给眼内组织供血，提供氧气和营养物质，这就是脉络膜。脉络膜的厚薄，反映的是血流的大小。当脉络膜血流丰富时，供给睫状肌、视网膜、巩膜的营养就比较多；而当脉络膜薄变时，上述组织获得的营养就比较少，功能就会受到影响。最外面一层外壳是巩膜，巩膜致密结实，负责保护眼内组织。眼睛里面有一定的压力，使得眼球可以呈现饱满的球形。

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  研究发现，除了6岁以前就近视的儿童，大部分孩子只要户外时间足够多，就不容易近视。动物实验中，用昏暗的光线会诱发近视，用遮盖眼睛的方法也会导致近视，这被称为形觉剥夺性近视。在这些动物模型中，研究者们发现多巴胺含量明显降低。同样的模型，通过强光照，可以避免近视，用多巴股激动剂也可以避免近视。而用多巴胺拮抗剂后，再照强光就没有保护作用了。这些研究说明多巴胺是强光抑制近视的重要途径之一。
! \5 \; }' N6 _) J+ E: @; t除了多巴胺，视网膜内还发现了3种神经递质：Y-氨基丁酸（GABA）、乙酸胆破和谷氨酸。它们也参与了视网膜将光信号传递为眼辅调控信号的过程，但这几种物质的作用机理目前还不是很清楚。
% M( v4 _, I4 R* ~7 a! K; ^0 F+ I& b  巩膜是眼球的外壁，是近视发生的重要效应器。幼齡期间巩膜是富有弹性的。厚度可以随血供发生很大的改变。在动物模理中，随者近视发展。巩膜缺氧因子增生，巩膜变薄，而注射了缺氧药物，同样的动物模型就不再近视，这提示近视与巩膜缺氧有关。

  巩膜为什么缺氧呢？给巩膜供氧的是脉络酸，可以合理怀疑是脉膜出了问题，临床中我们也普遍观察到高度近视的患者脉膜源薄变甚至萎缩带来的很多并发症（见图42）。后来大量研究发现，脉络膜血流和其厚度正相关，近期矿究还发现，儿童的脉络膜血流及厚度与近视发展增速呈线性相关。

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7 U/ B) n# ~3 H5 [  那是什么因素在调控脉络膜的厚度呢？研究发现，高光照可以使脉络膜血流增加。成像超前60分钟，也可以使脉络膜厚度增加 20μm；而成像滯后60分钟，可以使脉络膜厚度減少20μm。
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  研究还发现眼压与近视相关，眼压高的人群中，高度近视比例很高；反过来，高度近视人群中，高眼压甚至开角型青光眼发生率很高。
" A: o$ X6 `1 m* \) l  通过以上这些发现，研究者们对近视的发展过程理出了一个大致的脉络。弱光照以及成像滞后这两种光学信号，通过视网膜上的多巴胺等传导介质引发连锁反应，使脉络膜厚度和血流减少，继而影响巩膜的营养，现膜薄变，不那么结实了，在眼内压的作用下，眼轴就会越来越长，发生近视。反过来，强光照以及成像超前，使脉络膜厚度和血流增加，巩膜致密厚实，能抵抗住眼压，眼轴就不增长。这就是瞿佳教授、周翔天教授团队于2018年提出的“脉络膜血供调控学说”，目前正逐渐被各种试验数据所验证。
  近视的脉络清晰之后，乡巴胶类药物、抗缺氧类药物、增加脉络膜血流的药物或者疗法，可能成为未来避免近视发生或延缓近视发展的代表疗法.